Urteile: 1-1 |

Job-Sharing:Isolierte Anfechtung der Leistungsbegrenzung

LSG Sachsen | Urteil vom 22.09.2010 | Az: – L 1 KA 7/09 – Revision anhängig: B 6 KA 1/11 R

Rechtsgebiet(e): Zulassungsrecht
Quelle: SGB V §§ 85 IV, 101 I 1 Nr. 4; GG Art. 1; BedarfsplRL-Ä § 23c


Eine isoliert gegen die im Rahmen einer Job-Sharing-Zulassung festgesetzte Leistungsbegrenzung, einer Auflage (§ 32 II Nr. 4 SGB X), erhobene Klage ist zulässig. Die Leistungsbegrenzung nimmt nicht am statusbegrün-denden Charakter des Zulassungsbescheides teil (so aber LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 26.05.2010 - L 3 KA 107/07 - RID 10-03-48, juris Rn. 35), da sonst im Unter-
liegensfalle die aufschiebende Wirkung von Anfechtungs-widerspruch und -klage nur ex nunc und nicht ex tunc entfiele (näher dazu BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 15/08 R - SozR 4-2500 § 96 Nr. 1 Rn. 19 ff.) und somit für die Zeit bis zur Rechtskraft eines Urteils eine unbegrenzte Abrech-
nung möglich wäre. Bei der im Rahmen einer Zulassung festgesetzten Leistungsbegrenzung handelt es sich nicht um eine Maßnahme der Honorarfestsetzung und ist daher § 85 IV 9 SGB V nicht unmittelbar anwendbar. Der enge Zusammenhang zwischen Leistungsbegrenzung und Honorarfestsetzung gebietet es aber, dass §85 IV 9 SGB V entsprechend anzuwenden ist, um einer Leistungsauswei-
tung während der Dauer eines u. U. geraume Zeit in Ans-
pruch nehmenden Rechtsstreits entgegenzuwirken. Eine Berufsausübungsgemeinschaft hat weder einen Anspruch auf Festsetzung der Leistungsbegrenzung aufgrund der Job-Sharing-Zulassung in der Höhe eines nach dem HVM
zuerkannten Punktmengenvolumens (Budgets) noch auf Berechnung des Überschreitungsvolumens entsprechend der Anzahl ihrer vor dem Job-Sharing zugelassenen Partner. Auch eine weitere Aufstockung wegen des Praxis-eintritts einer Ärztin im Zeitraum bzw. wegen unfallbeding-
ter Ausfälle ist nicht geboten. § 101 I 1 Nr. 4 SGB V gibt dem Richtliniengeber zwar vor, bei der Regelung der Leistungsbegrenzung vom „bisherigen Praxisumfang“ aus-
zugehen. Aus dieser Vorgabe folgt aber nicht, dass der
Richtliniengeber nicht auf die im Vorjahr tatsächlich erbrach-
ten und abgerechneten Leistungen abstellen darf, sondern an das nach Maßgabe der Honorarverteilungsregelungen potentiell zustehende Abrechnungsvolumen anknüpfen muss. Aus der Formulierung „gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten)“ in Nr. 23c S. 1 BedarfsplRL-Ä ergibt sich, dass bei Eintritt eines Job-Sharing-Partners in eine bestehende Gemeinschaftspraxis das Überschreitungs-volumen auf der Grundlage der Punktzahlanforderungen aller bisherigen Partner zu bestimmen ist. Die Grundregel in Nr. 23c S. 2 BedarfsplRL-Ä wird allerdings in zweifacher Hinsicht durchbrochen: Zunächst ordnet Nr. 23c S. 3 BedarfsplRL-Ä an, dass das Überschreitungsvolumen
gar nicht nach den individuellen Abrechnungsergebnissen der bisherigen Praxis zu berechnen ist, sondern nach dem Fachgruppendurchschnitt; bleibt es aber im Übrigen bei der
Grundregel, muss die Anzahl der Partner einer bestehen-
den Gemeinschaftspraxis Berücksichtigung finden. Dies schließt in einem nächsten Schritt Nr. 23d S. 3 HS 1 BedarfsplRL-Ä aus, wenn dort für den Fall der Aufnahme in eine bestehende Gemeinschaftspraxis eine Minderung der Berechnung entsprechend der Zahl der bereits in ihr tätigen Vertragsärzte angeordnet wird. Das Gesetz räumt dem Richtliniengeber mit der Vorgabe, eine „nicht wesent-liche“ Überschreitung zu ermöglichen, einen weiten Gestaltungsspielraum ein, der insbesondere eine Beschrän-
kung des Überschreitungsvolumens auf 3 % des Fach-
gruppendurchschnitts zulässt. Nr. 23c S. 7 HS 1 Bedarfs-
plRL-Ä („Außergewöhnliche Entwicklungen im Vorjahr, wie z.B. Krankheit eines Arztes, bleiben außer Betracht“) ist dahingehend auszulegen, dass nicht nur durch außer-
gewöhnliche Umstände verursachte Mengensteigerungen aus der Bemessungsgrundlage herauszurechnen sind, sondern auch außergewöhnliche Leistungseinbrüche – ggf. im Wege der Schätzung – auszugleichen sind. Solange die betroffenen Ärzte nach einem Unfall vertragsärztlich
tätig waren und sich die Folgen ihres Unfalls für die Leistungserbringung und -abrechnung der Gemeinschafts-
praxis weder konkret berechnen noch auf der Grundlage von Anknüpfungstatsachen schätzen lassen, kommt lediglich – unter Heranziehung der Wertung in Nr. 23d S. 2 BedarfsplRL-Ä – eine Anhebung auf den Fachgruppen-durchschnitt in Betracht. Der kl. Gemeinschaftspraxis gehörten neben einem Nuklearmediziner (Dr. A) bis zum Quartal II/03 vier Radiologen (Dres. B, C, D, E) sowie ab dem Quartal III/03 eine fünfte Radiologin (F) an. Eine weitere
Radiologin (Dr. G) beantragte die Zulassung im Rahmen einer gemeinschaftlichen Berufsausübung (Job- Sharing) mit Dr. B ab Juli 2004. Gleichzeitig beantragte Dr. B die Genehmigung der gemeinschaftlichen Berufsausübung mit Dr. G und verpflichtete sich, die zur Beschränkung des Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit noch festzustellen-
de Obergrenze anzuerkennen. Die Mitglieder der Gemein-schaftspraxis schlossen sich diesen Anträgen und Erklä-rungen für die Kl. an. Der von der Bekl. übersandten Be-
rechnung der Leistungsbegrenzung trat die Kl. entgegen. Der Zulassungsausschuss genehmigte die beantragte Job-Sharing- Zulassung und setzte auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der Quartale IV/02 bis III/03 die – ab dem zweiten Jahr der gemeinschaftlichen Berufsaus-
übung anzupassende – Leistungsbeschränkung für die
vertragsärztliche Honorarabrechnung der Kl. folgender-
maßen fest: für das jeweils 1. Quartal: 44.978.869 Punkte,
für das jeweils 2. Quartal: 42.479.721 Punkte, für das jeweils 3. Quartal: 39.544.314 Punkte, für das jeweils 4.
Quartal: 39.157.132 Punkte. Gegen die Leistungsbeschrän-
kung für das 2., 3. und 4. Quartal legte die Kl. mit dem
Ziel Widerspruch ein, die Obergrenze nicht unter dem ihr durch den HVM für III/04 zuerkannten Punktmengenvolumen (PMV) von 43.693.737,2 Punkten neu festzusetzen. Der bekl. Berufungsausschuss änderte die Leistungsbeschrän-
kung unter Zugrundelegung der Quartale II/03 bis I/04 folgendermaßen ab: für das jeweils 1. Quartal: 46.234.523 Punkte, für das jeweils 2. Quartal: 42.479.721 Punkte, für das jeweils 3. Quartal: 39.569.684 Punkte, für das jeweils 4. Quartal: 39.979.529 Punkte. Nach Öffnung des Planungs-
bereiches erhielt Dr. G mit Wirkung vom 07.06.2005 (in-
soweit im Berufungsverfahren Az. L 1 KA 17/10 angefoch-
ten) eine Vollzulassung. SG Dresden, Urt. v. 12-.12.2008 - S 18 KA 243/05 - verurteilte zur Neubescheidung bzgl.
des 2. Quartals und wies im Übrigen die Klage ab, das LSG wies die Berufung d. Kl. zurück.