Urteile: 12-3 | 2-1 |

Private Krankenversicherung darf nicht auf BEL-Liste verweisen

Amtsgericht München | Urteil vom 05.11.2009 | Az: 141 C 25047/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Die Erstattung von Laborleistungen beschäftigt die Gerichte bundesweit.

Im November 2009 hat das Amtsgericht München ein für Patienten und Zahnärzte ermutigendes Urteil gefällt. Das Amtsgericht widersprach dem Standpunkt vieler privater Krankenversicherer, im vorliegenden der Bayerischen Versicherungskammer, ihren Versicherungsnehmern nicht höhere Vergütungssätze erstatten zu brauchen als in dem von den Spitzenverbänden der Zahntechniker entwickelten Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL) festgelegt sind. Dem hat das Amtsgericht nun eine Absage erteilt und die Erstattungsfähigkeit an den ortsüblichen und angemessenen Kosten angelehnt.



BGB / SGB V: Klausel zur Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung

BGH | Urteil vom 18.02.2009 | Az: IV ZR 11/07

Relevante Normen: BGB: § 305c Abs. 2, BGB § 307 Abs. 2, SGB V: § 73 Abs. 1a
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("hausärztlicher Internist") gleichsteht.

2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.



Krankenhausbehandlung im Ausland

EuGH | Urteil vom 17.05.2006 |

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: EUGH - Pressemitteilung vom 17.05.06


Die Verpflichtung, die Kosten von Krankenhausbehandlungen in einem anderen Mitgliedstaat zu übernehmen, gilt auch für einen nationalen Gesundheitsdienst, der derartige Behandlungen kostenfrei erbringt.

Der NHS (der britische National Health Service) kann daher einem Patienten die Genehmigung für eine Behandlung im Ausland nur dann unter Berufung auf das Bestehen einer Wartezeit für eine Krankenhausbehandlung im Wohnstaat versagen, wenn er nachweist, dass dieser Zeitraum nicht den in Anbetracht des Gesundheitszustands und des klinischen Bedarfs des Betroffenen medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmen überschreitet.

Nach dem Gemeinschaftsrecht kann mit dem Vordruck E 112 die Genehmigung für eine Behandlung im Ausland beantragt werden. Diese Genehmigung darf nicht versagt werden, wenn die betreffende Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dem der Patient seinen Wohnsitz hat, normalerweise verfügbar ist, dort aber im konkreten Fall nicht rechtzeitig erbracht werden kann. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, dem Patienten die Behandlungskosten zu erstatten.

Frau Watts, die an Hüftarthritis litt, beantragte beim Bedford PCT (Bedford Primary Care Trust, Trust für die Grundversorgung in Bedford) die Genehmigung für eine Operation im Ausland unter Verwendung des Vordrucks E 112. Im Rahmen der Bearbeitung des Antrags wurde sie im Oktober 2002 von einem Facharzt untersucht, der sie als „Routinefall" einstufte, was eine Wartezeit von einem Jahr bis zu einer Operation bedeutet hätte. Der Bedford PCT lehnte es ab, Frau Watts einen Vordruck E 112 auszustellen, weil die Patientin „innerhalb der Zielvorgaben der Regierung für den NHS" und damit „rechtzeitig" am Wohnort behandelt werden könne. Frau Watts erhob beim High Court of Justice eine Anfechtungsklage gegen die ablehnende Entscheidung.

Wegen einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustands wurde Frau Watts im Januar 2003 erneut untersucht, und es wurde eine Operation in drei bis vier Monaten vorgesehen. Der Bedford PCT lehnte erneut die Ausstellung eines Vordrucks E 112 ab. Ungeachtet dessen ließ sich Frau Watts im März 2003 in Frankreich ein künstliches Hüftgelenk einsetzen; die Kosten in Höhe von 3 900 GPB beglich sie selbst. Sie betrieb deshalb das Verfahren vor dem High Court of Justice weiter und beantragte außerdem die Erstattung der in Frankreich entstandenen Behandlungskosten. Der High Court of Justice wies den Antrag mit der Begründung zurück, dass bei Frau Watts das Merkmal „nicht rechtzeitig" entfallen sei, nachdem ihr Fall Ende Januar 2003 noch einmal geprüft worden sei. Frau Watts und der Secretary of State for Health legten beim Court of Appeal Rechtsmittel gegen dieses Urteil ein. Der Court of Appeal legte daraufhin dem Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften Fragen nach der Bedeutung der Verordnung Nr. 1408/71 und der Vertragsbestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr vor.

Bedeutung der Verordnung Nr. 1408/71

Der Gerichtshof erinnert zunächst daran, dass im Rahmen der Verordnung Nr. 1408/71 der zuständige Träger die für die Übernahme der Kosten einer Behandlung im Ausland notwendige vorherige Genehmigung nur dann erteilt, wenn der Patient die Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlung in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist.

Er entscheidet, dass der zuständige Träger die Genehmigung nur dann unter Berufung auf das Bestehen einer Wartezeit versagen darf, wenn er nachweist, dass der Zeitraum, der sich aus den Zielen der Planung und der Verwaltung des Krankenhausangebots ergibt, nicht den zeitlichen Rahmen überschreitet, der unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung des klinischen Bedarfs des Betroffenen im Hinblick auf seinen Gesundheitszustand, seine Vorgeschichte, die voraussichtliche Entwicklung seiner Krankheit, das Ausmaß seiner Schmerzen und/oder die Art seiner Behinderung zum Zeitpunkt der Beantragung der Genehmigung vertretbar ist.

Außerdem muss die Festlegung von Wartezeiten auf eine flexible und dynamische Weise erfolgen, die es erlaubt, den dem Betroffenen ursprünglich mitgeteilten Zeitraum zu überprüfen, falls sich sein Gesundheitszustand nach einem ersten Genehmigungsantrag verschlechtert.

Im Fall des Ausgangsverfahrens ist es Sache des vorlegenden Gerichts, zu prüfen, ob die Wartezeit, auf die sich die zuständige NHS-Einrichtung berufen hat, in Anbetracht des individuellen Zustands und des individuellen klinischen Bedarfs der Betroffenen den medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmen überschritten hat.

Bedeutung des freien Dienstleistungsverkehrs

Der Gerichtshof führt aus, dass ein Fall wie der des Ausgangsverfahrens, in dem eine Person, deren Gesundheitszustand eine Krankenhausbehandlung erforderlich macht, sich in einen anderen Mitgliedstaat begibt und dort gegen Entgelt die fragliche Behandlung erhält, unabhängig von der Funktionsweise des nationalen Systems, auf dessen Leistungen diese Person Anspruch hat und bei dem später die Übernahme der Kosten der betreffenden Behandlung beantragt wird, in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr fällt.

Weiter stellt er fest, dass das System der vorherigen Genehmigung, der die Übernahme der Kosten von in einem anderen Mitgliedstaat verfügbaren Krankenhausbehandlungen durch den NHS unterliegt, die betroffenen Patienten davon abschreckt oder sogar daran hindert, sich an Erbringer von Leistungen der Krankenhausversorgung in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden, und sowohl für diese Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt.

Eine derartige Beschränkung kann jedoch nach Ansicht des Gerichtshofes mit zwingenden Gründen gerechtfertigt werden. Um zu gewährleisten, dass eine qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung ständig in ausreichendem Maß zugänglich ist, und um dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern, erweist sich das Erfordernis, wonach die Kostenübernahme für eine in einem anderen Mitgliedstaat beabsichtigte Krankenhausbehandlung durch das nationale System von einer vorherigen Genehmigung abhängig ist, als eine sowohl notwendige als auch angemessene Maßnahme.

Die Voraussetzungen für die Erteilung einer derartigen Genehmigung müssen jedoch nach Maßgabe der erwähnten zwingenden Gründe gerechtfertigt sein und dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit genügen. Die den NHS betreffende Regelung legt jedoch nicht die Kriterien für die Erteilung oder Versagung der vorherigen Genehmigung fest, die für die Übernahme der Kosten von Behandlungen in einem Krankenhaus in einem anderen Mitgliedstaat erforderlich ist. Sie setzt damit dem Ermessen der insoweit zuständigen nationalen Stellen keine Grenzen. Dieses Fehlen einer rechtlichen Eingrenzung erschwert zudem die gerichtliche Kontrolle der Entscheidungen, mit denen die Genehmigung versagt wird.

Der Gerichtshof entscheidet insoweit, dass, wenn sich herausstellt, dass der sich aus Wartelisten ergebende Zeitraum im Einzelfall den zeitlichen Rahmen überschreitet, der unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung sämtlicher Umstände, die den Zustand und den klinischen Bedarf des Betroffenen kennzeichnen, vertretbar ist, der zuständige Träger die Genehmigung nicht unter Berufung auf die Existenz dieser Wartelisten, auf eine Beeinträchtigung der üblichen Prioritätenfolge nach Maßgabe der jeweiligen Dringlichkeit der zu behandelnden Fälle, auf die Kostenfreiheit der Krankenhausbehandlungen, auf die Verpflichtung, für die Übernahme der Kosten einer in einem anderen Mitgliedstaat beabsichtigten Behandlung besondere finanzielle Mittel vorzusehen, und/oder auf einen Vergleich der Kosten dieser Behandlung und der Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Wohnmitgliedstaat versagen kann.

Die verantwortlichen Stellen eines nationalen Gesundheitsdienstes wie des NHS müssen folglich Mechanismen für die Übernahme der Kosten von Krankenhausbehandlungen vorsehen, die in einem anderen Mitgliedstaat Patienten erbracht werden, denen der betreffende Dienst die erforderliche Behandlung nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmens erbringen kann.

Erstattungsmodalitäten

Der Gerichtshof entscheidet, dass ein Patient, dem eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat (Aufenthaltsstaat) genehmigt wurde oder dem die Genehmigung mit einem unbegründeten Bescheid versagt wurde, Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten durch den zuständigen Träger nach den Rechtsvorschriften des Aufenthaltsstaats hat, als ob er in diesem Staat versichert wäre.

Werden die Kosten nicht vollständig übernommen, so impliziert das Gebot, den Patienten in die Lage zu versetzen, in der er sich befunden hätte, wenn der nationale Gesundheitsdienst, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, ihm innerhalb eines medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmens kostenfrei eine der Behandlung im Aufenthaltsmitgliedstaat gleichwertige Behandlung hätte erbringen können, dass der zuständige Träger verpflichtet ist, sich zu Gunsten des Betroffenen ergänzend in Höhe der Differenz zwischen dem Betrag, der den Kosten dieser gleichwertigen Behandlung im Wohnmitgliedstaat entspricht, nach oben begrenzt durch den für die Behandlung im Aufenthaltsstaat in Rechnung gestellten Betrag, und dem Betrag der Beteiligung des Trägers des Aufenthaltsstaats, der sich aus der Anwendung der Rechtsvorschriften dieses Staates ergibt, zu beteiligen, wenn der erste Betrag höher ist als der zweite. Sind dagegen die im Aufenthaltsstaat in Rechnung gestellten Kosten höher als die Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Wohnstaat, so muss der zuständige Träger die Differenz zwischen den Kosten der Krankenhausbehandlung in den beiden Mitgliedstaaten nur in Höhe der Kosten der gleichwertigen Behandlung im Wohnstaat decken.

Die Reise- und Unterbringungskosten werden, da sich die Verpflichtung des zuständigen Trägers ausschließlich auf die Kosten bezieht, die mit der Gesundheitsversorgung verbunden sind, die der Patient im Aufenthaltsmitgliedstaat erhalten hat, nur insoweit übernommen, als die Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats dem nationalen System eine entsprechende Übernahmepflicht im Rahmen einer in einer örtlichen Einrichtung dieses Systems erbrachten Behandlung auferlegen.



Versicherungsschutz für Psychotherapie umfasst keine Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten

BGH | Urteil vom 15.02.2006 | Az: IV ZR 192/04

Relevante Normen: § 1 Abs. 2 MB/KK; § 307 BGB
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


a) Die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie erstreckt, soweit sie von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird, kann auch nach Inkrafttreten des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16. Juni 1998 (BGBl. I S. 1311) nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz nunmehr auch Behandlungen durch einen Psychologischen Psychotherapeuten umfasse.

b) Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.



Rechte des mitversicherten Ehegatten in der privaten Krankheitskostenversicherung

BGH | Urteil vom 08.02.2006 | Az: IV ZR 205/04

Relevante Normen: §§ 75, 178a Abs. 1, 178a Abs. 2, 178a Abs. 3 VVG, § 328 Abs. 1 BGB
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


1. In der privaten Krankheitskostenversicherung ist die Anwendung der §§ 74 bis 80 VVG durch § 178a Abs. 2 VVG ausgeschlossen.

2. Wird der Ehepartner des Versicherungsnehmers mitversichert (§ 178a Abs. 1 VVG) und enthalten die Versicherungsbedingungen keine besonderen Bestimmungen über seine Rechte aus dem Versicherungsvertrag, so ist er regelmäßig nicht lediglich als Gefahrsperson einer allein im Eigeninteresse des Versicherungsnehmers abgeschlossenen Versicherung anzusehen, sondern es liegt ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für fremde Rechnung und damit ein echter Vertrag zugunsten Dritter im Sinne von § 328 Abs. 1 BGB vor. Darauf, ob der mitversicherte Ehepartner einer bezahlten Erwerbstätigkeit nachgeht oder durch Tätigkeit im Haushalt zum Familienunterhalt beiträgt, kommt es insoweit nicht an.

3. Der mitversicherte Ehepartner kann nach § 328 Abs. 1 BGB eine ihn betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen. Das schließt die Berechtigung ein, den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses als grundlegende Anspruchsvoraussetzung gerichtlich feststellen zu lassen.



Beschränkung der Höchstgrenze bei der Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten

BGH | Urteil vom 18.01.2006 | Az: IV ZR 244/04

Relevante Normen: AVB Krankheitskostenversicherung, MB/KK 94 § 4 (1), MB/KK 94 § 5 (1) g
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


Die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von Höchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewählten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden.



Kassenpatient kann bei Kunstfehler privatärztliche Behandlung beanspruchen

BGH | Urteil vom 06.07.2004 | Az: VI ZR 266/03

Rechtsgebiet(e): Arzthaftungsrecht, Krankenversicherungsrecht


Ein durch einen ärztlichen Fehler geschädigter Kassenpatient ist bei der Schadensbeseitigung nicht schon deshalb auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beschränkt, weil ihm grundsätzlich der Anspruch auf Heilbehandlung gegen seine Krankenkasse auch nach einem Behandlungsfehler verbleibt.

Die Haftpflicht des Schädigers kann die Übernahme der Kosten einer privatärztlichen Behandlung für einen geschädigten Kassenpatienten umfassen, wenn nach den Umständen des Einzelfalls feststeht, daß das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung nur unzureichendeMöglichkeiten zur Schadensbeseitigung bietet oder die Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Leistung aufgrund besonderer Umstände ausnahmsweise dem Geschädigten nicht zumutbar ist.



BGH: Private Krankenversicherung muss Kosten einer homologen In-vitro-Fertilisation übernehmen

BGH | Urteil vom 03.03.2004 | Az: IV ZR 25/03

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehören auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommenen homologen In-vitro-Fertilisation (extrakorporale Befruchtung. Insoweit dient die Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen der Linderung der Krankheit des Versicherten und stellt daher eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB7KK 94 dar Fortführung von BGHZ 99, 228).



BSG: Zur Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung, wenn ein Ehepartner gesetzlich und der andere privat versichert ist

BSG | Urteil vom 03.04.2001 | Az: B 1 KR 22/00 R

Relevante Normen: §§ 27, 27a SGB V
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


Sowohl der gesetzlich versicherte Ehemann als auch die privat krankenversicherte Ehefrau litten unter einer Fertilitätsstörung. Das BSG entschied über eine Kostenteilung und eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse.



Krankenversicherung muss zahnärztliche Behandlung auch bei Außenseitermethode zahlen

Landgericht München I | Az: Az.: 6 S 7321/03

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht
Quelle: http://www.anwalt-suchservice.de/rechtsprechung/gesundheit_...


Krankenversicherungen müssen Zahnbehandlungen auch bei Außenseitermethoden bezahlen. Ausschlaggebend sei der Erfolg der Maßnahme und nicht die Methode, entschied die 6. Zivilkammer des Landgerichts München I in einem Berufungsverfahren. Die Versicherung erklärte sich daraufhin bereit, die Behandlung des Patienten zu bezahlen. Die Parteien schlossen einen Vergleich.

In dem vorliegenden Fall behandelte eine Zahnärztin aus Rottach-Egern am Tegernsee einen mittlerweile 42 Jahre alten Patienten mit einer Zahnfehlstellung in Ober- und Unterkiefer über vier Jahre hinweg nach der so genannten Crozat-Methode. Diese ganzheitliche Therapie kombiniert kieferorthopädische mit prothetischen Maßnahmen. Außerdem wird die Behandlung durch alternativ-medizinische Anwendungen wie Magnetfeld- und Ozonsauerstofftherapie unterstützt. Die Methode wird nur von wenigen Ärzten angewandt.

Die Krankenversicherung weigerte sich jedoch, die Rechnung zu bezahlen. Sie argumentierte, die kieferorthopädische Behandlung sei bei einem erwachsenen Patienten nicht medizinisch notwendig und Erfolg versprechend gewesen. Dies sah auch das Münchner Amtsgericht so. Der 42-Jährige ging in Berufung und bekam Recht. Hat eine Behandlungsmethode Erfolg, ist sie vom Versicherer zu bezahlen, auch wenn es sich um eine Außenseitermethode handelt, befand die Zivilkammer.