Urteile: 65-56 | 55-46 | 45-36 | 35-26 | 25-16 | 15-6 | 5-1 |

Krankenkasse muss Therapierad zahlen

Hessischen Landessozialgericht | Urteil vom 23.03.2010 | Az: L 8 KR 311/08

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Pressemitteilung des Hessischen Landessozialgerichts


Soweit ein Therapierad dem drohenden Verlust der Gehfähigkeit vorbeugt, sind die Kosten für dieses Hilfsmittel von der gesetzlichen Krankenkasse zu übernehmen. Dies entschied in einem heute veröffentlichten Urteil der 8. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.

Im konkreten Fall klagte eine 44-jährige Frau, die seit ihrer Geburt an einer Tetraspastik leidet. Die halbtags berufstätige Frau benutzt seit ihrem 16. Lebensjahr zur Ergänzung der Krankengymnastik ein Behindertendreirad. Das Dreirad ersetzt zwar den Rollstuhl nicht vollständig. Durch das tägliche Training konnte die Frau aus dem Landkreis Marburg bislang ihre Gehfähigkeit jedoch erhalten. Das ihr im Jahr 1995 von der Krankenkasse gewährte neue Therapierad war aufgrund der intensiven Nutzung im Jahr 2007 nicht mehr brauchbar. Die gehbehinderte Frau beantragte daher bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten in Höhe von ca. 2.300 € für eine Ersatzbeschaffung.

Diese lehnte jedoch ab. Zur Sicherung der Mobilität, so die Krankenkasse in ihrer Begründung, stehe der Klägerin bereits ein Rollstuhl zur Verfügung. Im Übrigen sei Radfahren kein Grundbedürfnis, das bei behinderten Erwachsenen von den Krankenkassen sicherzustellen sei. Zur Minderung der Spastiken stünden andere Behandlungsmethoden zur Verfügungen. Anstelle des Therapierades könne die Klägerin auch ein Heimtrainer nutzen. Die Frau vertrat hingegen die Auffassung, dass das Behindertendreirad in ihrem Fall für den Erhalt ihrer geminderten Gehfähigkeit notwendig sei. Stehe ihr kein Dreirad zur Verfügung, werde sie in den Rollstuhl „verbannt“.

Das Therapierad beuge drohendem Verlust der Gehfähigkeit vor.

Die Richter beider Instanzen gaben der Klägerin Recht. Zwar müssten gesetzliche Krankenkassen behinderten Menschen nicht das Fahrradfahren ermöglichen. Vielmehr obliege den Krankenkassen allein die medizinische Rehabilitation. Hierzu gehöre aber auch, einer drohenden Behinderung – hier dem Verlust der Gehfähigkeit – vorzubeugen. Krankengymnastik sei – so die Richter unter Bezugnahme auf das vom Gericht eingeholte Sachverständigengutachten – bei der Klägerin nicht ausreichend. Durch das Training mit dem Therapierad erreiche die Klägerin, die nur wenige 100 m gehen könne, einen Muskelaufbau, der eine langsamere Ermüdbarkeit bewirke. Die Koordination werde verbessert, wodurch eine Minderung der Sturzgefährdung erreicht werde. Die vermehrte Durchblutung mindere die Spastik.

Die Revision wurde nicht zugelassen.



Zur Herausgabe von Kopien der Pflegedokumentation

BGH | Urteil vom 23.03.2010 | Az: VI ZR 327/08

Relevante Normen: SGB X § 116 Abs. 1 Satz 1; BGB §§ 401 Abs. 1, 412; SGB V § 294a
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


a)Liegt eine Einwilligung des Heimbewohners oder seines gesetzlichen Betreuers vor, kann dem Krankenversicherer aus übergegangenem Recht gemäß § 116 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit §§ 401 Abs. 1 analog, 412 BGB ein Anspruch auf Herausgabe von Kopien der Pflegedokumentation gegen Kostenerstattung zustehen (vgl. Senatsurteil vom 23. März 2010 - VI ZR 249/08, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen).

b)§ 294a SGB V ist nicht entsprechend auf die Einsicht in Pflegedokumentationen anwendbar.



Zur Kostenerstattung für drittmalige Versorgung mit Spender-Herzklappe in London

BSG | Urteil vom 17.02.2010 | Az: B 1 KR 14/09 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Das BSG hat entschieden, dass eine deutsche Krankenkasse die Kosten für die drittmalige Versorgung ihres Versicherungsnehmers mit einer Spender-Herzklappe in London nur beschränkt übernehmen muss.

Nach Auffassung des Gerichts kann eine Kostenerstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitere, weil der Kläger eine vergleichbare, "dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung" i.S.v. § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V auch in Deutschland hätte erlangen können. Der Kläger könne sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil sie ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgte. Höhere Kostenerstattungsansprüche resultierten ferner weder aus der vollständigen Bezahlung von Voroperationen (weil sich die Versorgung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz in Deutschland seither grundlegend gebessert hat) noch daraus, dass der Kläger besonderes Vertrauen in die Londoner Krankenhausärzte setzte. Die Vorinstanz - das LSG Baden-Württemberg - musste auch nicht das Sterblichkeitsrisiko bei derartigen Operationen im In- und Ausland näher aufklären, mit dem der Kläger ein Versorgungsdefizit in Deutschland belegen wollte; eine Recherche in der Fachliteratur hätte ergeben, dass keine genauen Daten zum Risiko bei einer dritten Herzklappenoperation veröffentlicht wurden.



Kostenübernahme für Elektrorollstuhl

Sozialgericht Dresden | Urteil vom 20.01.2010 | Az: S 25 KR 365/08

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


Das Sozialgericht Dresden hat mit Urteil vom 20.01.2010
festgestellt, dass die Krankenkasse einem Schwerbehinderten auch dann einen Elektrorollstuhl bezahlen muss, wenn dieser stets auf eine Begleitperson
angewiesen ist. Allerdings muss der Betroffene in der Lage sein, den Rollstuhl im Straßenverkehr sicher zu führen.



Zum Anspruch eines GKV-Patienten mit geschädigten Pfeilerzähnen auf Zahnersatz mit Implantaten

LSG Baden-Württemberg | Urteil vom 15.12.2009 | Az: L 11 KR 4668/09

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Auch ein gesetzlich Versicherter hat Anspruch auf Ersatz implantologischer Leistungen bei einer dauerhaft bestehenden Xerostomie nach einer Tumorbehandlung, da eine Ausnahmeindikation im Sinne der Behandlungsrichtlinie vorliegt, und zum anderen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.



Anspruch auf Elektrorollstuhl

BSG | Urteil vom 12.08.2009 | Az: B 3 KR 8/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Das BSG hat entschieden, daß ein Behinderter dann Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl hat, wenn er ohne diesen nur mit Hilfe einer Begleitperson in der Lage ist, den Nahbereich der Wohnung mit einem vorhandenen Aktivrollstuhl zu erreichen (BSG, Urteil vom 12.08.2009, Az. B 3 KR 8/08 R). Der Elektrorollstuhl dient dann dem Ziel, dem Behinderten eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen, indem sein Bewegungsspielraum im Nahbereich der Wohnung durch die Unabhängigkeit von fremder Schiebehilfe spürbar erweitert wird.



Kein Anspruch eines Erwachsenen auf Arzneimittel für Kinder und Jugendliche

BSG | Urteil vom 30.06.2009 | Az: B 1 KR 5/09 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Er hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die seit Oktober 2004 angewandten Methylphenidat-haltigen Arzneimittel sowie auf künftige Versorgung mit "Concerta Retard". Denn der Kläger hat keinen Naturalleistungsanspruch auf Methylphenidat-haltige Mittel. Sie sind bisher in Deutschland und EU-weit arzneimittelrechtlich nur für Kinder über sechs Jahre und Jugendliche, nicht aber für Erwachsene zur Behandlung von ADHS zugelassen. Die Krankenkassen dürfen aber grundsätzlich Arzneimittel für eine Anwendung außerhalb ihrer Zulassung nicht gewähren. Eine Versorgung des Klägers nach den Grundsätzen des Off-Label-Use scheidet aus: Wie das LSG beanstandungsfrei angenommen hat, bestand nach de! r Datenlage nicht die erforderliche Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Die vom Kläger angeführte "EMMA-Studie" (abgeschlossen 2007, publiziert Januar 2009) ergibt nichts anderes. Sein Fall bietet auch keinen Anlass, die Off-Label-Use-Anforderungen beim Einsatz von Kinderarzneimitteln für Erwachsene zu modifizieren. Der Kläger erhielt Methylphenidat erstmals mit 19 Jahren. Der Gebrauch birgt bei labilen Erwachsenen weitergehende Gefahren als bei einem engmaschigen überwachbaren Einsatz schon im Kindesalter (Suchtpotenzial; Missbrauchsmöglicheit durch nicht bestimmungsgemäße Zufuhr). Der Kläger wurde auch nicht schon als Kind oder Jugendlicher indikationsbezogen versorgt und will nicht nur eine Weiterführung der Therapie. Anhaltspunkte für einen "Seltenheitsfall", ein "Systemversagen" oder eine notwendige verfassungskonforme Erweiterung des Leistungsrechts des SGB V bestehen ebenfalls nicht. Für den krankenversicherungsrechtlichen Anspruch ist es ohne Belang, dass deutsche! ärztliche Leitlinien Methylphenidat auch bei Erwachsenen mit ADHS als "Mittel der ersten Wahl" ansehen. Ebenso ist unerheblich, dass der Wirkstoff im Ausland zT eine Erwachsenenzulassung besitzt; an den qualifizierten Voraussetzungen für einen Einzelimport (§ 73 Abs 3 AMG) auf Kosten der Krankenkassen fehlt es.

Vorinstanzen:
SG Mannheim - S 4 KR 3802/05,
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 6030/06



Kein Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz

BSG | Urteil vom 30.06.2009 | Az: B 1 KR 19/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Pressemitteilung des BSG


Eine Versicherungsnehmerin hat ohne vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse keinen Anspruch auf einen Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz.

Die beklagte AOK genehmigte der bei ihr versicherten Klägerin im Juli 2004 eine zahnprothetische Versorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan eines Vertragszahnarztes. Die Klägerin ließ sich allerdings nicht auf dieser Grundlage behandeln, sondern begab sich erst im März 2006 zur Zahnersatzversorgung nach Tschechien. Die Beklagte erhielt ca. zwei Wochen später die - zugleich als "Kostenvoranschlag" bezeichnete - Rechnung eines tschechischen Zahnarztes über eine Zahnersatzversorgung mit Kosten von 1.810 Euro. Die Beklagte lehnte es ab, dafür den gesetzlich vorgesehenen Festzuschuss zu zahlen, weil es an der erforderlichen vorherigen Genehmigung eines Heil- und Kostenplans fehle.

Nach Auffassung des Gerichts ist auch bei Zahnersatzversorgung im Ausland eine vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans erforderlich. Daran fehlte es der Klägerin. Das Erfordernis vorheriger Genehmigung einer zahnprothetischen Behandlung durch die Krankenkasse gelte nicht nur für eine Behandlung im Inland, sondern auch in anderen EG-Mitgliedstaaten. Das verstoße nicht gegen Europarecht. Das einheitlich geltende Genehmigungserfordernis beeinträchtige die europarechtliche (passive) Dienstleistungsfreiheit nicht, soweit - wie hier - Leistungserbringer in anderen EG-Mitgliedstaaten weder unmittelbar noch mittelbar diskriminiert werden. Der EuGH musste nicht angerufen werden, da diese Frag! e durch seine Rechtsprechung bereits geklärt ist. Die Klägerin konnte sich auf den alten, ca 1 ½ Jahre vor Behandlungsbeginn genehmigten Heil- und Kostenplan nicht mehr berufen. Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans verliere gemäß den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte nach Ablauf von sechs Monaten ihre rechtliche Wirkung.



Krankenbehandlung im Ausland

BSG | Urteil vom 30.06.2009 | Az: B 1 KR 22/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Eine Rentnerin hat während eines Aufenthaltes auf Gran Canaria grundsätzlich einen Anspruch auf medizinisch notwendige Sachleistungen nach den spanischen Rechtsvorschriften (BSG mit Urteil vom 30.06.2009, Az. B 1 KR 22/08 R).
Diese Leistungen werden im Wege der sog. Leistungsaushilfe von dem nach spanischem Recht zuständigen Träger gemäß dem für diesen geltenden - spanischen - Recht mit Wirkung für die deutschen Krankenkassen erbracht.
Scheidet eine solche Sachleistungsgewährung wegen Zeitablaufs aus, kommt insofern eine Kostenerstattung in Betracht. Versicherte können solche sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsansprüche unmittelbar gegen ihre Herkunft-Krankenkasse geltend machen.



Anspruch auf Versorgung mit einer Spezialprothese zum Schwimmen

BSG | Urteil vom 25.06.2009 | Az: B 3 KR 2/08 R; B 3 KR 19/08 R; B 3 KR 10/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BSG - Pressemitteilung vom 25.06.09


Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind, können von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen.

Dies hat das Bundessozialgericht am 25.06.2009 in drei Revisionsverfahren entschieden.

Mit einer speziellen Badeprothese (Schwimmprotheseum) können sich Beinamputierte zuhause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Be­schädigung der regelmäßig nicht wasser­festen Alltagsprothese bewegen.

Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich bein­amputierter Versicherter dient und ihnen im Nassbereich zuhause und im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Daher kommt es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimm­bades einer sportlichen Betätigung bzw einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wasser­gymnastik) und solche Aktivitäten nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören. Eine derartige zusätzliche Prüfung wäre nur dann durchzuführen, wenn es um den Aus­gleich der Folgen einer Behinderung geht.

Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann nicht entgegen gehalten werden, es gebe am Markt Kunststoff-Überzüge, die über die vorhandene Alltagsprothese zu ziehen seien und diese vor Wasserschäden schützten. Es handelt sich dabei nicht um eine in vollem Umfang gleich­wertige Versorgungsalternative.

Demgemäß hatte die Revision des Klägers im ersten Fall B 3 KR 2/08 R Erfolg.

Im zweiten Fall B 3 KR 19/08 R führte die Revision der Klägerin zur Zurückverweisung des Rechts­streits an das Landessozialgericht, weil nach dem vorliegenden Sachverständigengutachten noch offen ist, ob die Klägerin mit der begehrten Badeprothese hinreichend sicher umgehen kann. Die Ein­schätzung des Berufungsgerichts, dies sei nicht der Fall, sodass dieses Hilfsmittel für die Klägerin ungeeignet sei, wird von dem Gutachten nicht getragen.

Im dritten Fall B 3 KR 10/08 R war die Revision des Klägers erfolglos. Die vorhandene, für Süßwasser geeignete Badeprothese stellt eine ausreichende Versorgung dar. Ein Anspruch auf zusätzliche Ver­sorgung mit einer salzwasserfesten Prothese besteht nicht.