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Kein Anspruch auf Hautstraffungsoperation nach extremer Gewichtsabnahme

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt | Urteil vom 31.01.2007 | Az: L 4 KR 60/04

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: www.anwalt-suchservice.de


Die gesetzlichen Krankenkassen müssen grundsätzlich nicht die Kosten einer „Bodylift“–Operation zur Entfernung überschüssiger Hautfalten übernehmen, die infolge einer extremen Gewichtsabnahme aufgetreten sind. So lautet eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt.

Der Kläger hatte sein Körpergewicht innerhalb von drei Jahren durch Sport und Diät um 70 kg reduziert. Als Folge sind lappenförmige schlaffe Hautfalten im Bereich von Brust und Bauch sowie Hauterschlaffungen der Arme und Oberschenkel verblieben. Der Antrag bei seiner Krankenkasse auf Kostenübernahme einer Hautstraffungsoperation blieb ohne Erfolg.

Das Landessozialgericht hat einen solchen Anspruch ebenfalls abgelehnt. Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, um die Verbesserung des Gesundheitszustands durch die Gewichtsabnahme zu honorieren. Vielmehr muss eine behandlungsbedürftige Krankheit bestehen. Bei dem Kläger liegt aber keine körperliche Anormalität von Krankheitswert vor. Dauerhaft nicht behandelbare Hautentzündungen sind nicht vorhanden. Der Hautüberschuss führt auch nicht zu einer schweren körperlichen Entstellung. Dies würde voraussetzen, dass man beim flüchtigen Anblick des Klägers in angezogenem Zustand Erschrecken, Abscheu oder eine anhaltende Abneigung empfinden könnte. Selbst wenn die Hauterschlaffung zu einer psychischen Erkrankung geführt hat, ist eine Operation zu Lasten der Krankenversicherung ausgeschlossen. Psychische Störungen sind Folge der Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper und nur mit den Mitteln der Psychotherapie und Psychiatrie zu behandeln.



Gesetzliche Krankenkasse muss PDT-Augenlasertherapie zahlen

SG Dresden | Urteil vom 31.01.2007 |

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: Pressemitteilung des SG Dresden vom 30. März 2007


Das SG Dresden hat entschieden, dass die Krankenkasse eine nicht zugelassene Augentherapie bezahlen muss, wenn dadurch die Erblindung des Auges verhindert wird und keine kassenärztliche Leistung zur Verfügung steht.

Der 81-jährige Kläger leidet an fortschreitenden Gefäßwucherungen im Auge. Die herkömmliche Laserbehandlung war erfolglos verlaufen. Nach Auskunft der behandelnden Ärzte drohte die Erblindung des Auges. Der Kläger ließ mit Erfolg eine photodynamische Therapie (PDT) durchführen. Dabei wird das Arzneimittel Visudyne in die Blutbahn injiziert und mit kaltem Laser gezielt im Auge aktiviert. Hierfür liegt in Deutschland keine Zulassung vor. Die AOK lehnte die Erstattung der Kosten in Höhe von 1.939,69 Euro ab.

Die dagegen gerichtete Klage war erfolgreich.

Nach Ansicht des SG Dresden ist die drohende Erblindung eine notstandsähnliche Extremsituation. Das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit gebiete hier den Eingriff. Der gewählten Therapie werde in der Wissenschaft ein relativ hoher Therapieerfolg bei verhältnismäßig geringen Nebenwirkungen bescheinigt. Das Arzneimittel Visudyne sei in Deutschland für andere Diagnosen zugelassen und in der Apotheke erhältlich. Da der Nutzen der gewählten Therapie die Risiken überwiegt, müsse die Krankenkasse in diesem Einzelfall die Kosten erstatten.



Operative Brustvergrößerung auf Kosten der Krankenkassen nur bei äußerlicher Entstellung

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt | Urteil vom 16.11.2006 | Az: L 4 KR 38/04

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: Pressemitteilung des Landessozialgerichtes Sachsen-Anhalt vom 20.09.2007


Mit der Frage, wann eine Versicherte Anspruch gegen ihre gesetzliche Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für eine operative Brustvergrößerung hat, hat sich das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt befasst. Die sehr kräftig gebaute Klägerin leidet unter einer deutlichen Unterentwicklung ihrer Brüste, die auch unterschiedlich groß sind. Dadurch hat sich ein erheblicher psychischer Leidensdruck entwickelt, weshalb der behandelnde Nervenfacharzt die Kostenübernahme einer kosmetischen Brustvergrößerung befürwortet hatte. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme jedoch ab.

Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat diese Auffassung bestätigt. Eine behandlungsbedürftige Krankheit liegt nur dann vor, wenn eine Körperfunktion beeinträchtigt ist oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Eine Entstellung kann vorliegen, wenn sie schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen auffällt, wie z. B. bei einer Frau ohne natürliches Kopfhaar. Form und Größe der weiblichen Brust sind jedoch außerordentlich vielfältig. Die Unterentwicklung der Brüste bei der Klägerin ist zwar auffallend, jedoch nach Auffassung der Richter noch nicht entstellend. Auch ist die unterschiedliche Brustgröße auf den ersten Blick kaum erkennbar. Der psychische Leidensdruck der Klägerin führt ebenfalls nicht zu einem Anspruch auf Kostenübernahme. Operationen am gesunden Körper, um psychische Leiden zu beeinflussen, sind keine ärztliche Behandlung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung.



Nachfrist zur Begleichung von Beitragsrückständen bei einer Krankenversicherung darf nicht zu kurz sein

Hessisches Landessozialgericht | Urteil vom 05.10.2006 | Az: L 1 KR 204/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Hessisches Landessozialgericht, Pressemitteilung vom 05.10.2006


Die freiwillige Mitgliedschaft in einer Krankenkasse endet, wenn für zwei Monate die Beiträge nicht gezahlt wurden. Die Krankenkasse muss den Versicherten auf die Folgen von Beitragsrückständen aufmerksam machen und ihm die Möglichkeit geben, diese in angemessener Frist zu begleichen. Diese Frist sollte nicht kürzer als 2 Wochen sein. Das entschied nun das Hessische Landessozialgericht.

Im aktuellen Fall hatte die DAK einem Versicherten mitgeteilt, dass seine freiwillige Mitgliedschaft mit Ablauf des nächsten Zahltages ende, da er die fälligen Beiträge der letzten zwei Monate nicht entrichtet hatte. Als Nachfrist zu deren Begleichung wurden ihm 7 Tage Zeit gegeben. Der Versicherte wurde darauf hingewiesen, dass er sich nach Verstreichen der Frist auch in einer anderen Krankenkasse nicht mehr freiwillig versichern könne und es wurde ihm geraten, sich an den Träger der Sozialhilfe zu wenden.

Die DAK hat, so urteilten die Darmstädter Richter, korrekt gehandelt, allerdings eine zu kurze Nachfrist gewährt. Der Versicherte brauche mindestens zwei Wochen zwischen Zugang des Krankenkassenschreibens und Nachzahlung des Beitragsrückstandes. Da die freiwillige Mitgliedschaft immer zu einem bestimmten Zahltag, in diesem Fall am 15. eines Monats, ende, hätte die DAK ihren Versicherten spätestens am 1. des Monats benachrichtigen müssen. Da dies nicht geschehen sei, verlängere sich die freiwillige Mitgliedschaft bis zum Zahltag des folgenden Monats.



Krankenkasse darf eine Erbschaft nicht der Beitragspflicht unterwerfen

Sozialgericht Koblenz | Urteil vom 05.10.2006 | Az: S 11 KR 537/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Pressemitteilung des Sozialgerichtes Koblenz vom 04.01.2007


Das hat das Sozialgericht (SG) Koblenz hat mit Urteil vom 5.10.2006 entschieden, dass eine Krankenkasse ohne konkrete gesetzliche oder satzungsmäßige Regelung bei einem freiwillig versicherten Mitglied eine Erbschaft nicht der Beitragspflicht unterwerfen kann.

Der Kläger ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert. Er zahlte, da er über kein eigenes Einkommen verfügte und im Haus seiner Mutter lebte, bis zum 31.05.2005 den Mindestbeitrag in Höhe von etwa 107 €. Nachdem die Beklagte nach dem Tod der Mutter des Klägers erfahren hatte, dass dem Kläger ein Erbteil in Höhe von circa 43.000 € zugeflossen war, setzte sie mit einem Beitragsbescheid für die Zeit vom 01.06.2005 bis 31.05. 2006 die zu zahlenden Beiträge auf etwa 468 € monatlich fest. Dabei sah sie die Erbschaft als Gesamtbezüge im Sinne ihrer Satzung an und errechnete aus dem zugeflossenen Betrag ein monatliches Einkommen in Höhe von etwa 3600 €.

Das SG Koblenz hat den Beitragsbescheid aufgehoben. Zwar sehen § 240 SGB V und die Satzung der Beklagten vor, dass alle Einnahmen und sonstigen Geldmittel, die das Mitglied für seinen Lebensunterhalt verbraucht oder verbrauchen könnte, der Beitragsbemessung zugrunde zu legen sind. Diese generalklauselartige Benennung erfasst jedoch nur solche Einnahmen, die bereits bisher bei freiwilligen Mitgliedern regelmäßig für die Beitragsbemessung herangezogen worden sind. Dies ist bei Erbschaften nicht der Fall. Da die Heranziehung der Erbschaft bei der Beitragszahlung zudem einen Vermögensverzehr bedeuten würde, ist - auch im Hinblick auf das im Grundgesetz geschützte Erbrecht - eine ausdrückliche gesetzliche oder satzungsmäßige Regelung erforderlich. Der Kläger muss daher über den 01.06.2005 hinaus weiterhin nur den Mindestbeitrag zahlen.



Krankenkasse muss Babynahrung nicht bezahlen

Hessisches Landessozialgericht | Urteil vom 29.06.2006 | Az: L8/14 KR 765/03

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: www.anwalt-suchservice.de


Auch spezielle Säuglingsnahrung ist kein Arzneimittel und muss daher von der Krankenkasse nicht bezahlt werden. So eine Entscheidung des Hessische Landessozialgericht in Darmstadt.

Im zugrundeliegenden Fall leidet das Kind an Neurodermitis und verschiedenen Nahrungsmittelallergien. Auf ärztlichen Rat wurde die Ernährung umgestellt und zusätzlich das Präparat „Pregomin AS“ gegeben. Den Antrag auf Erstattung der Kosten lehnte die Krankenkasse ab, da das Präparat kein Heilmittel sei sondern der Ernährung als Lebensmittel bzw. Krankenkost diene.

Zu Recht, so die Darmstädter Richter: Das Präparat „Pregomin AS“ sei kein Arzneimittel. Sicherlich sei das Präparat krankheitslindernd. Da es jedoch an die Stelle für die Nahrungsmittel trete, die das Kind nicht vertrage, diene es überwiegend der Ernährung. Kosten für solche Aufwendungen seien nicht zu erstatten.



Psychische Probleme begründen nicht grundsätzlich einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Ersatz der Kosten für eine Brustvergrößerung

SG Koblenz | Urteil vom 18.05.2006 | Az: S 11 KR 467/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: SG Koblenz - Pressemitteilung vom 08.06.06


Die Klägerin hatte auf Kosten ihrer Krankenkasse vor dreißig Jahren Brustimplantate erhalten, da sie seinerzeit nach ärztlichen Angaben unter psychischen Problemen wegen der geringen Größe ihrer Brust litt. Nachdem es zu Beschwerden im Bereich der Brust gekommen war, stellten Ärzte die Notwendigkeit der Entfernung der Implantate fest.

Die Krankenkasse der Klägerin erklärte sich zwar bereit, die Operationskosten für die Entfernung der Implantate zu übernehmen, lehnte jedoch die Übernahme der Kosten für neue Implantate in Höhe von mehr als 2000 € ab. Die Klägerin machte vor Gericht geltend, bei der bloßen Entfernung der Implantate bleibe lediglich eine kleine Brust übrig. Sie habe sich seit 30 Jahren an die größere Brust gewöhnt, seitdem sei es auch zu keinen psychischen Beschwerden mehr gekommen.

Die Klage auf Übernahme der Kosten für die neuen Implantate blieb erfolglos. Das Sozialgericht führte in seiner Begründung aus, dass psychische Probleme, wie in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung inzwischen geklärt sei, keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Brustvergrößerung auslösen.

Die geringe Größe der weiblichen Brust stelle keine behandlungsbedürftige Krankheit dar. Daher bestehe auch kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für einen Austausch der Brustimplantate. Etwaige psychische Probleme seien mit Mitteln der Psychotherapie zu behandeln. Auch die frühere Implantation von Brustimplantaten begründe keinen zeitlich unbegrenzten Anspruch auf Übernahme der Kosten für Folgebehandlungen zu Lasten der Krankenkasse.



Krankenhausbehandlung im Ausland

EuGH | Urteil vom 17.05.2006 |

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: EUGH - Pressemitteilung vom 17.05.06


Die Verpflichtung, die Kosten von Krankenhausbehandlungen in einem anderen Mitgliedstaat zu übernehmen, gilt auch für einen nationalen Gesundheitsdienst, der derartige Behandlungen kostenfrei erbringt.

Der NHS (der britische National Health Service) kann daher einem Patienten die Genehmigung für eine Behandlung im Ausland nur dann unter Berufung auf das Bestehen einer Wartezeit für eine Krankenhausbehandlung im Wohnstaat versagen, wenn er nachweist, dass dieser Zeitraum nicht den in Anbetracht des Gesundheitszustands und des klinischen Bedarfs des Betroffenen medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmen überschreitet.

Nach dem Gemeinschaftsrecht kann mit dem Vordruck E 112 die Genehmigung für eine Behandlung im Ausland beantragt werden. Diese Genehmigung darf nicht versagt werden, wenn die betreffende Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dem der Patient seinen Wohnsitz hat, normalerweise verfügbar ist, dort aber im konkreten Fall nicht rechtzeitig erbracht werden kann. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, dem Patienten die Behandlungskosten zu erstatten.

Frau Watts, die an Hüftarthritis litt, beantragte beim Bedford PCT (Bedford Primary Care Trust, Trust für die Grundversorgung in Bedford) die Genehmigung für eine Operation im Ausland unter Verwendung des Vordrucks E 112. Im Rahmen der Bearbeitung des Antrags wurde sie im Oktober 2002 von einem Facharzt untersucht, der sie als „Routinefall" einstufte, was eine Wartezeit von einem Jahr bis zu einer Operation bedeutet hätte. Der Bedford PCT lehnte es ab, Frau Watts einen Vordruck E 112 auszustellen, weil die Patientin „innerhalb der Zielvorgaben der Regierung für den NHS" und damit „rechtzeitig" am Wohnort behandelt werden könne. Frau Watts erhob beim High Court of Justice eine Anfechtungsklage gegen die ablehnende Entscheidung.

Wegen einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustands wurde Frau Watts im Januar 2003 erneut untersucht, und es wurde eine Operation in drei bis vier Monaten vorgesehen. Der Bedford PCT lehnte erneut die Ausstellung eines Vordrucks E 112 ab. Ungeachtet dessen ließ sich Frau Watts im März 2003 in Frankreich ein künstliches Hüftgelenk einsetzen; die Kosten in Höhe von 3 900 GPB beglich sie selbst. Sie betrieb deshalb das Verfahren vor dem High Court of Justice weiter und beantragte außerdem die Erstattung der in Frankreich entstandenen Behandlungskosten. Der High Court of Justice wies den Antrag mit der Begründung zurück, dass bei Frau Watts das Merkmal „nicht rechtzeitig" entfallen sei, nachdem ihr Fall Ende Januar 2003 noch einmal geprüft worden sei. Frau Watts und der Secretary of State for Health legten beim Court of Appeal Rechtsmittel gegen dieses Urteil ein. Der Court of Appeal legte daraufhin dem Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften Fragen nach der Bedeutung der Verordnung Nr. 1408/71 und der Vertragsbestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr vor.

Bedeutung der Verordnung Nr. 1408/71

Der Gerichtshof erinnert zunächst daran, dass im Rahmen der Verordnung Nr. 1408/71 der zuständige Träger die für die Übernahme der Kosten einer Behandlung im Ausland notwendige vorherige Genehmigung nur dann erteilt, wenn der Patient die Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlung in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist.

Er entscheidet, dass der zuständige Träger die Genehmigung nur dann unter Berufung auf das Bestehen einer Wartezeit versagen darf, wenn er nachweist, dass der Zeitraum, der sich aus den Zielen der Planung und der Verwaltung des Krankenhausangebots ergibt, nicht den zeitlichen Rahmen überschreitet, der unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung des klinischen Bedarfs des Betroffenen im Hinblick auf seinen Gesundheitszustand, seine Vorgeschichte, die voraussichtliche Entwicklung seiner Krankheit, das Ausmaß seiner Schmerzen und/oder die Art seiner Behinderung zum Zeitpunkt der Beantragung der Genehmigung vertretbar ist.

Außerdem muss die Festlegung von Wartezeiten auf eine flexible und dynamische Weise erfolgen, die es erlaubt, den dem Betroffenen ursprünglich mitgeteilten Zeitraum zu überprüfen, falls sich sein Gesundheitszustand nach einem ersten Genehmigungsantrag verschlechtert.

Im Fall des Ausgangsverfahrens ist es Sache des vorlegenden Gerichts, zu prüfen, ob die Wartezeit, auf die sich die zuständige NHS-Einrichtung berufen hat, in Anbetracht des individuellen Zustands und des individuellen klinischen Bedarfs der Betroffenen den medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmen überschritten hat.

Bedeutung des freien Dienstleistungsverkehrs

Der Gerichtshof führt aus, dass ein Fall wie der des Ausgangsverfahrens, in dem eine Person, deren Gesundheitszustand eine Krankenhausbehandlung erforderlich macht, sich in einen anderen Mitgliedstaat begibt und dort gegen Entgelt die fragliche Behandlung erhält, unabhängig von der Funktionsweise des nationalen Systems, auf dessen Leistungen diese Person Anspruch hat und bei dem später die Übernahme der Kosten der betreffenden Behandlung beantragt wird, in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr fällt.

Weiter stellt er fest, dass das System der vorherigen Genehmigung, der die Übernahme der Kosten von in einem anderen Mitgliedstaat verfügbaren Krankenhausbehandlungen durch den NHS unterliegt, die betroffenen Patienten davon abschreckt oder sogar daran hindert, sich an Erbringer von Leistungen der Krankenhausversorgung in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden, und sowohl für diese Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt.

Eine derartige Beschränkung kann jedoch nach Ansicht des Gerichtshofes mit zwingenden Gründen gerechtfertigt werden. Um zu gewährleisten, dass eine qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung ständig in ausreichendem Maß zugänglich ist, und um dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern, erweist sich das Erfordernis, wonach die Kostenübernahme für eine in einem anderen Mitgliedstaat beabsichtigte Krankenhausbehandlung durch das nationale System von einer vorherigen Genehmigung abhängig ist, als eine sowohl notwendige als auch angemessene Maßnahme.

Die Voraussetzungen für die Erteilung einer derartigen Genehmigung müssen jedoch nach Maßgabe der erwähnten zwingenden Gründe gerechtfertigt sein und dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit genügen. Die den NHS betreffende Regelung legt jedoch nicht die Kriterien für die Erteilung oder Versagung der vorherigen Genehmigung fest, die für die Übernahme der Kosten von Behandlungen in einem Krankenhaus in einem anderen Mitgliedstaat erforderlich ist. Sie setzt damit dem Ermessen der insoweit zuständigen nationalen Stellen keine Grenzen. Dieses Fehlen einer rechtlichen Eingrenzung erschwert zudem die gerichtliche Kontrolle der Entscheidungen, mit denen die Genehmigung versagt wird.

Der Gerichtshof entscheidet insoweit, dass, wenn sich herausstellt, dass der sich aus Wartelisten ergebende Zeitraum im Einzelfall den zeitlichen Rahmen überschreitet, der unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung sämtlicher Umstände, die den Zustand und den klinischen Bedarf des Betroffenen kennzeichnen, vertretbar ist, der zuständige Träger die Genehmigung nicht unter Berufung auf die Existenz dieser Wartelisten, auf eine Beeinträchtigung der üblichen Prioritätenfolge nach Maßgabe der jeweiligen Dringlichkeit der zu behandelnden Fälle, auf die Kostenfreiheit der Krankenhausbehandlungen, auf die Verpflichtung, für die Übernahme der Kosten einer in einem anderen Mitgliedstaat beabsichtigten Behandlung besondere finanzielle Mittel vorzusehen, und/oder auf einen Vergleich der Kosten dieser Behandlung und der Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Wohnmitgliedstaat versagen kann.

Die verantwortlichen Stellen eines nationalen Gesundheitsdienstes wie des NHS müssen folglich Mechanismen für die Übernahme der Kosten von Krankenhausbehandlungen vorsehen, die in einem anderen Mitgliedstaat Patienten erbracht werden, denen der betreffende Dienst die erforderliche Behandlung nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmens erbringen kann.

Erstattungsmodalitäten

Der Gerichtshof entscheidet, dass ein Patient, dem eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat (Aufenthaltsstaat) genehmigt wurde oder dem die Genehmigung mit einem unbegründeten Bescheid versagt wurde, Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten durch den zuständigen Träger nach den Rechtsvorschriften des Aufenthaltsstaats hat, als ob er in diesem Staat versichert wäre.

Werden die Kosten nicht vollständig übernommen, so impliziert das Gebot, den Patienten in die Lage zu versetzen, in der er sich befunden hätte, wenn der nationale Gesundheitsdienst, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, ihm innerhalb eines medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmens kostenfrei eine der Behandlung im Aufenthaltsmitgliedstaat gleichwertige Behandlung hätte erbringen können, dass der zuständige Träger verpflichtet ist, sich zu Gunsten des Betroffenen ergänzend in Höhe der Differenz zwischen dem Betrag, der den Kosten dieser gleichwertigen Behandlung im Wohnmitgliedstaat entspricht, nach oben begrenzt durch den für die Behandlung im Aufenthaltsstaat in Rechnung gestellten Betrag, und dem Betrag der Beteiligung des Trägers des Aufenthaltsstaats, der sich aus der Anwendung der Rechtsvorschriften dieses Staates ergibt, zu beteiligen, wenn der erste Betrag höher ist als der zweite. Sind dagegen die im Aufenthaltsstaat in Rechnung gestellten Kosten höher als die Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Wohnstaat, so muss der zuständige Träger die Differenz zwischen den Kosten der Krankenhausbehandlung in den beiden Mitgliedstaaten nur in Höhe der Kosten der gleichwertigen Behandlung im Wohnstaat decken.

Die Reise- und Unterbringungskosten werden, da sich die Verpflichtung des zuständigen Trägers ausschließlich auf die Kosten bezieht, die mit der Gesundheitsversorgung verbunden sind, die der Patient im Aufenthaltsmitgliedstaat erhalten hat, nur insoweit übernommen, als die Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats dem nationalen System eine entsprechende Übernahmepflicht im Rahmen einer in einer örtlichen Einrichtung dieses Systems erbrachten Behandlung auferlegen.



Kleine Brüste sind keine Krankheit

Landessozialgericht Hessen | Urteil vom 06.04.2006 | Az: L 1 KR 152/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: Pressinformation des Landessozialgerichtes Hessen


Krankenversicherung muss für Brustvergrößerung nur aufkommen, wenn körperliche Fehlfunktion oder Entstellung vorliegt. Eine kleine weibliche Brust, die gesund ist und nicht entstellend wirkt, kann nicht auf Kosten der Versichertengemeinschaft vergrößert werden. Dies gilt auch, wenn eine Frau ihre erheblichen psychischen Probleme auf eine als zu klein empfundene Brust zurückführt. Das entschied das Hessischen Landessozialgericht im Fall einer jungen Frau, die nach dem Abstillen ihrer Tochter eine deutlich kleinere Brust und, damit einhergehend, erhebliche psychische Probleme bekommen hatte. Der Versuch, diesen Problemen durch Psychotherapien zu begegnen, war gescheitert. Deshalb forderte die Frau von ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für einen Brustaufbau.

Die Krankenkasse wies den Antrag ab, da es sich um eine kosmetische Korrektur und nicht um die Behandlung einer Krankheit handele. Das Landessozialgericht gab jetzt der Krankenversicherung recht. Eine Krankheit liege nur dann vor, wenn entweder Körperfunktionen beeinträchtigt seien oder eine anatomische Abweichung von der Norm entstellend wirke. Für den Begriff der „Entstellung“ sei aber nicht das subjektive Empfinden maßgebend. Vielmehr gebe die höchstrichterliche Rechtsprechung klare Anhaltspunkte für eine Definition: Danach mache eine Entstellung es dem Betroffenen schwer oder unmöglich, sich frei und unbefangen unter seinen Mitmenschen zu bewegen, weil er ständig alle Blicke auf sich zieht und zum Objekt der Neugierde wird.

Eine solche schwere sichtbare Entstellung liege bei der jungen Mutter nicht vor. Wenn sie eine Brustoperation für ein geeignetes Mittel zur Überwindung ihrer psychischen Stö-rung halte, liege es in ihrer, nicht jedoch in der Verantwortung der gesetzlichen Kran-kenkasse, einen solchen Eingriff vornehmen zu lassen und zu finanzieren. Eine Prognose, welche psychischen Wirkungen körperliche Veränderungen nach sich ziehen, sei im übrigen sehr schwierig und grundsätzlich unsicher.



Anspruch auf Chemotherapie mit einem aus Kanada beschafften Arzneimittel

BSG | Urteil vom 04.04.2006 | Az: B 1 KR 12/05 R und B 1 KR 7/05 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: BSG - Pressemitteilung vom 04.04.06


Das Bundessozialgericht hat erstmals die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bei der Behandlung lebensbedrohlicher, regelmäßig tödlich verlaufender Erkrankungen umgesetzt.

Das BVerfG räumt Versicherten in besonderen Ausnahmesituationen das Recht ein, sich auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung auch mit nicht allgemein anerkannten Methoden ärztlich behandeln zu lassen. Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung erweitert und den Beschluss des BVerfG sinngemäß auch auf den Bereich der Arzneimittelversorgung übertragen.

In dem vom BSG entschiedenen Fall ging es um die Behandlung einer an Krebs erkrankten Versicherten. Zur Nachbehandlung eines ihr 2002 im Darmbereich entfernten, bereits metastasierenden Karzinoms war in Deutschland keine anerkannte Behandlung verfügbar, weil der zur Chemotherapie zugelassene Arzneimittelwirkstoff "5-FU" bei der Versicherten schwere Nebenwirkungen auslöste. Die Therapie mit "5-FU" musste bei ihr abgebrochen werden. Das BSG hat die Krankenkasse zur Kostenübernahme für das Mittel Tomudex® verurteilt. Dieses Arzneimittel ist in Deutschland und bei der EU-Zulassungsbehörde nicht zugelassen. Es wurde im Einzelimport aus Kanada beschafft, wo es eine Zulassung besitzt. Die streitige Behandlung der bereits mit großer Todesgefahr verbundenen Krankheit bot im Sinne der Vorgaben des BVerfG eine "auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf". Wird eine solche Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt und hat der Versicherte der Therapie nach entsprechender ärztlicher Aufklärung trotz zu befürchtender Gefahren und Nebenwirkungen ausdrücklich zugestimmt, darf die Krankenkasse die Leistung nicht verweigern.

Hingegen hat das BSG in einem weiteren Fall den Anspruch eines an einem lokal begrenzten Prostata-Karzinom leidenden Versicherten auf Gewährung einer 2002 ambulant-ärztlich durchgeführten sog permanenten Brachytherapie verneint. Bei dieser Therapieform werden strahlende Jodteilchen lebenslang in den Körper eingesetzt. Für die Behandlung stand hier mit der Prostatatektomie eine medizinische Standardtherapie zur Verfügung. Hinweise auf Metastasierungen gab es beim Versicherten nicht. Eine positive Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur sog permanenten Brachytherapie lag nicht vor, ohne dass dies auf ein zögerlich betriebenes Anerkennungsverfahren zurückzuführen war.