Urteile: 114-105 | 104-95 | 94-85 | 84-75 | 74-65 | 64-55 | 54-45 | 44-35 | 34-25 | 24-15 | 14-5 | 4-1 |

Krankenkasse muss digitale Einkaufshilfe für Blinde zahlen

Sozialgericht Detmold | Urteil vom 03.12.2008 | Az: S 5 KR 207/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: www.justiz.nrw.de


Die beklagte Krankenkasse hat die Kosten für ein Produkterkennungsgerät (sog. Einkaufsfuchs) zu tragen. Dies entschied das Sozialgericht Detmold auf die Klage eines 37-jährigen Klägers, der im Alter von 15 Jahren erblindete.

Der Einkaufsfuchs besteht aus einem Basisgerät, das am Gürtel oder in der Tasche getragen werden kann, sowie einem transportablen Scanner, wie er in Supermärkten zu finden ist. Er erkennt die Produkte durch Auswertung des Strichcodes, der auf den Verpackungen zu finden ist. Die Datenbank des Gerätes enthält über eine Million verschiedener Artikel. Die Erweiterung der Daten kann durch Austausch der Speicherkarte erfolgen. Technisch ist gleichfalls die Herstellung eigener Strichcodeetiketten möglich, so dass nach entsprechender Kennzeichnung Ordner oder Lernmaterialien schneller aufgefunden werden können.

Das Produkterkennungsgerät ist als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung anzusehen, weil es ein allgemeines Grundbedürfnis des Menschen befriedigt. Hierzu gehören nämlich nach Auffassung der 5. Kammer nicht nur die Verrichtungen des täglichen Lebens wie das Gehen, Stehen, Hören und Sehen sowie die Nahrungsaufnahme, auch die Schaffung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums muss von der gesetzlichen Krankenversicherung gefördert werden. In diesen Grundbereich fällt auch die selbstständige Haushaltsführung. Der Argumentation der Beklagten, das Hilfsmittel sei lediglich in unwesentlichen Teilbereichen des täglichen Lebens einsetzbar, folgte das Gericht nicht. Der alleinstehende Kläger profitiert nicht nur beim Einkauf von dem Gerät, sondern auch bei der täglichen Zubereitung der Mahlzeiten. Ebenso wie ein Farberkennungsgerät, das bereits 1996 vom Bundessozialgericht als Hilfsmittel anerkannt worden ist, fördert der Einkaufsfuchs die Unabhängigkeit des Blinden von fremder Hilfe in vielen Lebensbereichen.



Die gesetzliche Krankenkasse hat Wünsche der Versicherten bei Wahl der Reha-Klinik zu berücksichtigen

Hessisches LSG | Urteil vom 28.08.2008 | Az: L 1 KR 2/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Der 1939 geborene Kläger aus dem Main-Taunus-Kreis leidet an einem komplexen und chronischen Krankheitsbild. Er erhält seit 1985 Erwerbsunfähigkeitsrente. Der Grad seiner Behinderung beträgt 80%. Im Jahre 1997 war dem Kläger ein stationäres Heilverfahren in der als Reha-Einrichtung zugelassenen Malteser-Klinik gewährt worden. Im Juli 2000 beantragte er eine erneute stationäre Reha-Kur in dieser Fachklinik für Naturheilkunde und ganzheitliche Medizin. Die Krankenversicherung lehnte dies jedoch ab. Hiergegen erhob der Kläger Klage. Noch während des Gerichtsverfahrens führte der Kläger die Kur im Jahr 2003 auf eigene Kosten durch.

Das Hessische LSG hat dem Kläger Recht gegeben und das ablehnende Urteil des Sozialgerichts aufgehoben.
Nach Auffassung des Gerichts ist die Leistung zu Unrecht abgelehnt worden. Der Versicherte habe die Behandlung erst nach der Entscheidung der Versicherung begonnen. Den Ausgang des gerichtlichen Verfahrens habe er hingegen nicht abwarten müssen. Die stationäre Reha-Behandlung sei auch erforderlich gewesen, um die Beschwerden des multimorbid und chronisch erkrankten Klägers zu mindern. Sie habe ihm weiterhin ein selbst bestimmtes Leben ermöglicht und die drohende Pflegebedürftigkeit aufgeschoben. Bei der Auswahl unter den zugelassenen Reha-Einrichtungen sei den berechtigten Wünschen der Versicherten Rechnung zu tragen. Insbesondere seien Lebenssituation, Alter und sonstige Bedürfnisse des Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Die Stellungnahmen der behandelnden Ärzte hätten ergeben, dass bei dem komplexen Krankheitsbild ! des Klägers der ganzheitliche Therapieansatz der Malteser-Klinik Erfolg versprechend gewesen ist.

Die Revision wurde nicht zugelassen.



Zu den Voraussetzungen der Kostenübernahme einer Brustverkleinerung bei der gesetzlichen Krankenkasse

Hess. LSG | 21.08.2008 | Az: L 1 KR 7/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Die Kosten einer Brustverkleinerung sind von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu tragen, soweit die Brüste nicht entstellend wirken und keine Funktionsbeeinträchtigung vorliegt. Dies entschied in einem aktuellen Urteil das Hessische Landessozialgericht.

Die 1971 geborene Klägerin aus dem Landkreis Kassel leidet unter orthopädischen und psychischen Beschwerden, die sie auf ihre großen Brüste zurückführt. Die Ärzte rieten der stark übergewichtigen Frau zu einer operativen Brustreduktion. Die Krankenkasse lehnte jedoch wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit die Kostenübernahme ab. Bei dem ausgeprägten Übergewicht der Klägerin wirke die Größe der Brüste stimmig. Die Rückenbeschwerden seien zudem nicht auf die Brustgröße zurückzuführen und die psychischen Probleme durch entsprechende Therapien zu behandeln.

Die Sozialrichter beider Instanzen gaben der Krankenkasse Recht. Große Brüste seien keine behandlungsbedürftige Krankheit. Sie bedingten bei der Klägerin weder eine
Funktionsbeeinträchtigung, noch wirkten sie entstellend. Für die Operation eines gesunden Organs bedürfe es jedoch einer besonderen Rechtfertigung. Hierbei seien Art und Schwere der Erkrankung, das Operationsrisiko sowie der Nutzen des medizinischen Eingriffs gegeneinander abzuwägen. Ob eine Brustverkleinerung sich positiv auf orthopädische Beschwerden auswirke, sei wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Vorrangig seien daher Muskelaufbau und Gewichtsreduktion. Auch die psychischen Beschwerden der Klägerin rechtfertigen es nicht, die Kosten einer operativen Brustverkleinerung der Krankenkasse aufzubürden. Dafür seien die psychische Wirkung von körperlichen Veränderungen und damit die Erfolgsprognose zu wenig vorhersagbar.



Krankengeld darf nicht nach bloßer Aktenlage verweigert werden

Hess LSG | Urteil vom 07.08.2008 | Az: L 8 KR 228/06

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: www.anwalt-suchservice.de


Sind Krankenkassen der Auffassung, dass Versicherte trotz einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes keinen Anspruch auf Krankengeld haben, so sind sie von Amts wegen zu eigenen medizinischen Ermittlungen verpflichtet. Dazu gehören in der Regel die Befragung der behandelnden Ärzte und eine Untersuchung des Patienten. Das entschied das Hessische Landessozialgericht.

Im vorliegenden Fall war einer heute 53jährigen Frankfurterin, die unter einer Angstkrankheit und depressiven Störungen litt, von ihrer Ärztin Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Die Kasse zahlte zunächst Krankengeld, stellte diese Zahlungen jedoch nach einem halben Jahr ein (die maximale Bezugsdauer für Krankengeld beträgt 78 Wochen), obwohl von mehreren Ärzten die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde. Die Krankenkasse berief sich bei ihrer Entscheidung auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).

Die Darmstädter Richter verurteilten die Krankenkasse heute zur Weiterzahlung des Krankengeldes, weil sie bzw. der MDK ihrer Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts nicht nachgekommen seien. Zwar habe die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt keine bindende Wirkung für die Krankenkasse, ihr komme nur die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu. Wolle die Kasse jedoch von dieser ärztlichen Stellungnahme abweichen, so müsse der MDK ein medizinisches Gegengutachten vorlegen, das die ärztlichen Befunde bewerte und wissenschaftlich- methodisch untersuche. Gerade bei psychischen Krankheiten sei dabei die Befragung und Untersuchung des Patienten zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit unerlässlich. Der MDK habe aber weder die behandelnden Ärzte noch die Patientin befragt bzw. untersucht und ausschließlich nach (zudem fehlerhaft interpretierter) Aktenlage entschieden. Dieses Vorgehen grenzt nach Ansicht des Gerichts an Willkür.

Darüber hinaus wies das Gericht darauf hin, dass den Versicherten zum Nachweis ihrer Arbeitsunfähigkeit ausschließlich die Atteste ihrer behandelnden Ärzte zur Verfügung stehen. Kommen die Krankenkassen ihrer Pflicht zu einer möglichst schnellen Aufklärung des medizinischen Sachverhalts nicht nach, so wird es für die Versicherten mit dem Zeitablauf immer schwieriger, eine frühere Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen.

Der dadurch entstehende prozessuale Nachteil für die Versicherten kann nach höchstrichterlicher Rechtsprechung dann durch Beweiserleichterungen ausgeglichen werden. Das heißt: ermittelt die Krankenkasse nicht pflichtgemäß, verringern sich zugunsten des Versicherten die Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit in der Vergangenheit.

Im Einzelfall kann das sogar bis zu einer Umkehr der Beweislast führen: dann muss die Krankenkasse den Beweis führen, dass der Versicherte arbeitsfähig war.



Anspruch auf Zubehör für Rollstuhl

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz | Urteil vom 24.07.2008 | Az: L 5 KR 129/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Behinderte, die in einem Kraftfahrzeug nur in einem Rollstuhl sitzend transportiert werden können und zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Schulpflicht auf einen solchen Transport angewiesen sind, haben gegen die gesetzliche Krankenversicherung Anspruch auf Gewährung eines so genannten Kraftknotens als Zubehör zu ihrem Rollstuhl. So lautet eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgericht Rheinland-Pfalz.

Der mit einem Rollstuhl versorgte Kläger war nach dem Landesschulgesetz sonderschulpflichtig. Er besuchte eine Sonderschule und wohnte unter der Woche in einem Schulinternat. Da er eine spezielle Sitzschale brauchte, konnte er in einem Fahrzeug nur im Rollstuhl sitzend transportiert werden. Die Krankenkasse lehnte seinen Antrag auf Versorgung mit einem Kraftknoten ab, weil dieser nicht in die Zuständigkeit der Krankenkasse falle und im Übrigen der Fahrzeuginhaber für einen sicheren Transport zu sorgen habe.

Das Landessozialgericht hat die Entscheidung des Sozialgerichts bestätigt, wonach der Kläger Anspruch auf Ausstattung seines Rollstuhls mit dem Kraftknoten hat. Bei dem Kraftknoten werden am Rollstuhlrahmen Schlosszungen verschraubt, die eine Befestigung der Gurte des im Fahrzeug angebrachten Rollstuhlrückhaltesystems ermöglichen. Der Rollstuhl kann so wesentlich sicherer als mit herkömmlichen Rückhaltesystemen transportiert werden. Soweit der Behinderte zur Erfüllung der Schulpflicht auf einen Transport in einem Kraftfahrzeug angewiesen ist und nur im Rollstuhl sitzend transportiert werden kann, zählt der Transport in einem Kraftfahrzeug auch zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, für deren Erfüllung die Krankenkasse zuständig ist. Der Sicherheitsvorteil durch den Kraftknoten ist so erheblich, dass der Behinderte nicht auf andere Rückhaltesysteme verwiesen werden kann. Jedenfalls für die am Rollstuhl des Behinderten zu montierenden Teile des Rückhaltesystems ist auch nicht der Fahrzeuginhaber verantwortlich.



Zum Anspruch auf Prothese nach Teilamputation eines Fingers

Hessisches LSG | Urteil vom 19.06.2008 | Az: L 8 KR 171/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Juris


Das Hessische LSG hat entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung eine Finger-Teilprothese nicht bezahlen muss, wenn sich die Prothese nur geringfügig auf das Bedienen des Computers sowie das optische Erscheinungsbild auswirkt.

Bei dem im kaufmännischen Bereich tätigen Kläger wurde der rechte Zeigefinger oberhalb des Mittelgliedes teilamputiert. Die Beweglichkeit konnte erhalten werden. Der Kläger beantragte im Hinblick auf seine berufliche Tätigkeit am PC die Versorgung mit einer Silikon-Prothese. Dies sei nicht erforderlich, so die Krankenkasse, da die grobe Funktion der Hand durch die Teilamputation nicht gestört sei. Die Prothese, die beim Maschinenschreiben eher hinderlich sei, diene daher nur kosmetischen Gründen.

Das Hessische LSG hat das zunächst stattgebende Urteil des Sozialgerichts aufgehoben.

Die Krankenkassen seien im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nur zu einem Basisausgleich der Behinderung verpflichtet. Arbeitsplatzspezifische Leistungen seien hiervon grundsätzlich nicht erfasst. Da die übrigen Finger den Verlust kompensieren, könne zudem von einer wesentlichen Minderung der Funktionsfähigkeit im alltäglichen Leben nicht ausgegangen werden. So seien insbesondere Schlüssel- sowie Flaschengriff auch ohne entsprechende Prothese möglich. Gleiches gelte für das Bedienen von PC-Tastatur und Computer-Maus. Der für einen flüchtigen Beobachter kaum wahrnehmbare Verlust des Fingerendgliedes habe ferner bei dem Kläger keine entstellende Wirkung. Der Nutzen einer Teilprothese, die je nach Ausführung zwischen 1.630 Euro und 3.770 Euro koste, sei damit gering und eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel deshalb nicht angemessen.



Anspruch eines behindertes Kindes auf elastische Spezialbandage

Hessisches LSG | Urteil vom 19.06.2008 | Az: L 8 KR 69/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Die 1995 geborene Klägerin aus dem Landkreis Offenbach leidet aufgrund einer frühkindlichen Hirnschädigung an einer infantilen Cerebralparese. Die Zusammenarbeit verschiedener Muskel sowie deren Kontrolle und Steuerung sind gestört. Ein selbstständiges Gehen ist ihr aufgrund der spastischen Lähmung nicht möglich. Um Stehversuche und erste Schritte zu ermöglichen, wurden der heute 12-Jährigen zur Stabilisierung des Beckens und der Beine dynamische GPS-Soft-Orthesen verordnet. Diese Orthesen liegen wie eine zweite Haut dem jeweiligen Körperteil an. Durch den Druck des elastischen Materials auf die Rezeptoren soll die Körperwahrnehmung verbessert werden. Die Krankenkasse bezweifelt jedoch die therapeutische Wirksamkeit. Sie lehnte deshalb die Übernahme der Kosten in Höhe von knapp 1.100 Euro ab und bot feste Orthesen aus Carbonfasermaterial an.

Das sah das Hessische LSG anders: nach Auffassung des Gerichts leisten die Soft-Orthesen die notwendige Unterstützung der nur eingeschränkt funktionstüchtigen Körperteile. Im Vergleich zu starren Orthesen ließen die dynamischen Soft-Orthesen mehr Bewegungsfreiheit zu und seien leichter anzuziehen. Schließlich müsse ein über den bloßen Ausgleich der Behinderung hinaus gehender therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen werden. Klinische Prüfungen seien daher nicht erforderlich. Ärztliches Erfahrungswissen reiche vielmehr aus. Unbeachtlich sei auch, dass die Soft-Orthesen nicht im Hilfsmittelverzeichnis stehen, da dieses Verzeichnis für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe darstellt.



Aus für Viagra und Cialis: Keine Beihilfe für potenzsteigernde Arzneimittel mehr

BVerwG | Urteil vom 28.05.2008 | Az: 2 C 24.07 und 2 C 108.07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Pressemitteilung des Bundesverwaltungsgerichtes


Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn die Mittel dem Beamten zum Ausgleich der Folgen einer schweren Erkrankung ärztlich verschrieben worden sind.

Anders als das Berufungsgericht hat das BVerwG keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) darin gesehen, dass die Beihilfevorschriften des Bundes in Übereinstimmung mit entsprechenden Bestimmungen, die für die gesetzlich Krankenversicherten gelten, die Beihilfefähigkeit für diese Medikamentengruppe ("Viagra" und ähnliche Präparate) ausschließen. Der Ausschluss beruht auf der Erwägung, dass diese Mittel ungeachtet der krankheitsbedingten Ursache der behandelten Leiden nicht erforderlich sind, um einen vom Willen und vom Verhalten des Patienten unabhängigen Leidenszustand zu beseitigen oder zu lindern und deshalb zu den Arzneimitteln zu rechnen sind, die in ihrer Wirkung nicht von sog. Lifestyle-Produktenabzugrenzen sind, von denen auch Gesunde Gebrauch machen.

Mit seiner Entscheidung weicht das BVerwG von seiner früheren Entscheidung aus dem Jahr 2003 ab, in der es die Beihilfefähigkeit solcher Mittel noch bejaht hatte. Die jetzige Entscheidung beruht auf einer 2004 in Kraft getretenen Änderung der Beihilfevorschriften, mit der das Bundesinnenministerium auf die frühere Entscheidung reagiert hatte. Das BVerwG hat jedoch erneut darauf hingewiesen, dass die Beihilfevorschriften des Bundes nicht den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalts genügen und deshalb nichtig sind. Es hält sie nur übergangsweise noch bis zum Ablauf der gegenwärtigen Legislaturperiode, und zwar unverändert nach dem Stand von 2004 und damit ohne Berücksichtigung späterer Leistungseinschränkungen weiterhin für anwendbar. Bei weiterer Untätigkeit des Gesetzgebers werden die Verwaltungsgerichte! nach Ablauf der Übergangsfrist über Beihilfeansprüche ausschließlich nach den Kriterien der Notwendigkeit und Angemessenheit im Einzelfall zu entscheiden haben.



Kostenpflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auch bei verspätetem Rettungshubschraubereinsatz

LSG Darmstadt | Urteil vom 19.05.2008 | Az: LSG Darmstadt

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht
Quelle: Juris


Nach der Meldung einer Frau aus dem Landkreis Offenbach, ihre Nachbarin liege bewusstlos in ihrer Wohnung, veranlasste die Zentrale Leitstelle einen Notarzteinsatz mit dem Rettungshubschrauber. Der Notarzt konnte vor Ort nur noch den Tod der 78-jährigen Versicherten feststellen. Die Krankenkasse verweigerte daraufhin die vom Land Hessen als Träger der Luftrettung geforderte Erstattung der Einsatzkosten i. H. v. 360 Euro. Sie verwies darauf, dass die Versicherte schon zu Beginn des Rettungseinsatzes tot und deshalb zu diesem Zeitpunkt bereits nicht mehr Mitglied der Krankenversicherung gewesen sei.

Das sah das Hessische LSG anders.

Die Krankenkasse sei zum Zeitpunkt der Rettungsmaßnahme noch zuständig gewesen. Denn der Leistungsanspruch eines Versicherten auf Rettungsmaßnahmen umfasse auch die unverzügliche diagnostische Überprüfung, ob solche Maßnahmen noch möglich sind. Gerade in den kritischen Fällen zwischen Leben und Tod, in denen der Luftrettungsdienst wegen seiner besonderen Schnelligkeit gefordert ist, sei es mit dem Zweck schnellstmöglicher Rettung nicht vereinbar, zunächst aus der Ferne die Gefahr eines nutzlosen Einsatzes zu überprüfen. Da der Tod der Versicherten nicht für jeden Laien offenkundig gewesen ist und kein bewusster Fehlalarm vorgelegen hat, liege auch kein Fehleinsatz vor. Nur in diesen Fällen könne das Land Hessen die Kosten nicht geltend machen.

Die Revision wurde nicht zugelassen.



Keine Verordnung von Abmagerungsmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen

LSG Berlin-Brandenburg | Beschluss vom 16.04.2008 | Az: L 7 B 112/07 KA ER

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: www.anwalt-suchservice.de


Ein Fertigarzneimittel mit dem Wirkstoff Rimonabant darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden darf. Dies entschied nun letztinstanzlich das Landessozialgericht Berlin- Brandenburg.

Das Arzneimittel ist europaweit seit Juni 2006 zur Gewichtsreduktion bei Adipositas (krankhaftes Übergewicht) zugelassen. Das Präparat ist seit September 2006 auf dem deutschen Markt. Im Oktober 2006 hat der Gemeinsame Bundesausschuss, der im Wesentlichen aus Vertretern der Krankenkassen und der Ärzteschaft besteht,
beschlossen, dass das Arzneimittel vom Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen ist. In einem Eilverfahren hat das Sozialgericht Berlin diese Entscheidung im Juni 2007 bestätigt (S 83 KA 53/07 ER).

Auch die vom Hersteller eingelegte Beschwerde bei dem Landessozialgericht Berlin- Brandenburg hatte keinen Erfolg. In der mündlichen Begründung seiner Entscheidung auf die Verhandlung vom 27. Februar 2008 hat das Gericht ausgeführt, das Arzneimittel falle als Mittel zur Gewichtsreduktion unter den vom Gesetzgeber definierten Katalog der so genannten Lifestyle-Medikamente und dürfe daher nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ärztlich verordnet werden. Das Vorbringen des Herstellers, dadurch Umsatzverluste in dreistelliger Millionenhöhe zu erleiden, könne daher den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung nicht rechtfertigen.