Urteile: 114-105 | 104-95 | 94-85 | 84-75 | 74-65 | 64-55 | 54-45 | 44-35 | 34-25 | 24-15 | 14-5 | 4-1 |

Anspruch auf Versorgung mit einer Spezialprothese zum Schwimmen

BSG | Urteil vom 25.06.2009 | Az: B 3 KR 2/08 R; B 3 KR 19/08 R; B 3 KR 10/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BSG - Pressemitteilung vom 25.06.09


Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind, können von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen.

Dies hat das Bundessozialgericht am 25.06.2009 in drei Revisionsverfahren entschieden.

Mit einer speziellen Badeprothese (Schwimmprotheseum) können sich Beinamputierte zuhause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Be­schädigung der regelmäßig nicht wasser­festen Alltagsprothese bewegen.

Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich bein­amputierter Versicherter dient und ihnen im Nassbereich zuhause und im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Daher kommt es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimm­bades einer sportlichen Betätigung bzw einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wasser­gymnastik) und solche Aktivitäten nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören. Eine derartige zusätzliche Prüfung wäre nur dann durchzuführen, wenn es um den Aus­gleich der Folgen einer Behinderung geht.

Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann nicht entgegen gehalten werden, es gebe am Markt Kunststoff-Überzüge, die über die vorhandene Alltagsprothese zu ziehen seien und diese vor Wasserschäden schützten. Es handelt sich dabei nicht um eine in vollem Umfang gleich­wertige Versorgungsalternative.

Demgemäß hatte die Revision des Klägers im ersten Fall B 3 KR 2/08 R Erfolg.

Im zweiten Fall B 3 KR 19/08 R führte die Revision der Klägerin zur Zurückverweisung des Rechts­streits an das Landessozialgericht, weil nach dem vorliegenden Sachverständigengutachten noch offen ist, ob die Klägerin mit der begehrten Badeprothese hinreichend sicher umgehen kann. Die Ein­schätzung des Berufungsgerichts, dies sei nicht der Fall, sodass dieses Hilfsmittel für die Klägerin ungeeignet sei, wird von dem Gutachten nicht getragen.

Im dritten Fall B 3 KR 10/08 R war die Revision des Klägers erfolglos. Die vorhandene, für Süßwasser geeignete Badeprothese stellt eine ausreichende Versorgung dar. Ein Anspruch auf zusätzliche Ver­sorgung mit einer salzwasserfesten Prothese besteht nicht.



GPS-System für Blinde muss "erforderlich" sein

BSG | Urteil vom 25.06.2009 | Az: B 3 KR 4/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BSG - Pressemitteilung vom 26.06.09


Die Krankenkasse muss die Kosten für ein "Leitsystem für Blinde und Sehbehinderte" (GPS-System) nur übernehmen, wenn dieses Hilfsmittel "im Einzelfall erforderlich" ist.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist von Geburt an blind. Er ist selbstständig als Klavierstimmer tätig und von dem beigeladenen Rentenversicherungsträger zur Ausübung seiner Tätigkeit zuschussweise mit einem Kfz versorgt worden, welches zunächst von seiner Ehefrau bedient wurde und seit deren Eintritt ins Erwerbsleben von einer durch das Integrationsamt finanzierten Arbeitsassistenz gefahren wird.

Von der Beklagten ist er ua mit einem Blindenführhund und einem Blindenlangstock versorgt. Ende 2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit einem bestimmten "Leitsystem für Blinde und Sehbehinderte" (GPS-System) und wies darauf hin, dass er seine Ziele im Zusammenspiel von Hund, Stock und GPS-System einfacher und problemloser finden könne. Für seine berufliche Tätigkeit benötige er das Hilfsmittel allerdings nicht. Die Beklagte lehnte die Versorgung ab, weil das GPS‑System nicht im GKV-Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt und der Kläger zudem schon ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt sei. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben.

Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 25.06.2009 die Revision des Klägers zurück­gewiesen. Zwar handelt es sich bei diesem GPS-System nach Ausstattung, Funktion und Zweckbe­stimmung nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern um ein Hilfsmittel iS des § 33 SGB V, sodass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich gegeben ist. Das Hilfsmittel muss jedoch nach dem Gesetz "im Einzelfall erforderlich" sein. Daran fehlt es hier, weil das Grundbedürfnis auf Mobilität im Nahbereich der Wohnung, auf den sich die Leistungspflicht bei einem ‑ wie hier - lediglich mittelbaren Behinderungsausgleich be­schränkt, durch die vorhandenen Hilfsmittel ausreichend erfüllt ist.



Kostenerstattung für Arzneimittel bei Auslandsbehandlung

Bayerisches Landessozialgericht | Urteil vom 28.05.2009 | Az: L 4 KR 35/08

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Eine Kostenerstattung für Krankenhausbehandlung im Kosovo ist im Einzelfall möglich, z.B., wenn der betreffende Versicherte dringend eine Krankenbehandlung (wie etwa eine lebensnotwendige stationäre Behandlung) benötigt. In diesem Fall sind jedoch nur Kosten in Höhe der deutschen Vertragssätze zu erstatten. Ein Krankenversicherter kann von seiner gesetzlichen Krankenkasse jedoch nicht die Erstattung von Arzneimittelkosten im Rahmen einer Behandlung im Kosovo verlangen, wenn er weder Original-Belege, noch ärztliche Verordnungen für die Arzneimittel vorgelegt hat.



Keine Protonentherapie bei Brustkrebs

BSG | Urteil vom 06.05.2009 | Az: B 6 A 1/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BSG - Pressemitteilung vom 06.05.09


Bei Brustkrebs darf eine Protonenbestrahlung nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden. Eine derartige Therapie von Mammakarzinomen an Stelle der bislang üblichen Bestrahlung mit Photonen (Röntgenstrahlen) ist nur im Rahmen klinischer Studien möglich, in denen Wirksamkeit und Nebenwirkungen genauer erforscht werden.

Dies hat das Bundessozialgericht am 06.05.2009 entschieden und damit der Klage des Gemeinsamen Bundesausschusses gegen eine Beanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit auch in letzter Instanz stattgegeben.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat als Selbstverwaltungsgremium den gesetzlichen Auf­trag, Behandlungsmethoden daraufhin zu überprüfen, ob sie für eine wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkennt­nisse erforderlich sind. Verneint er dies, so erlässt er eine entsprechende Richtlinie, nach deren In­krafttreten die Methode nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf.

Der GBA hat seine Entscheidung allerdings zunächst dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) als Aufsichts­behörde vorzulegen. In dem vom Bundessozialgericht (BSG) jetzt entschiedenen Revisions­verfahren ging es um die Frage, ob das BMG die Richtlinie des GBA zum Ausschluss der Protonentherapie bei Brustkrebs zu Recht beanstandet hat. Das BSG hat die Beanstandung als rechtswidrig beurteilt und deshalb aufgehoben. Das hat zur Folge, dass diese Richtlinie jetzt in Kraft treten kann; entsprechende Therapien sind dann nicht mehr von den Krankenkassen zu bezahlen, sondern nur noch im Rahmen klinischer Studien möglich. Protonentherapien bei anderen Krebsarten, für die der GBA die Methode als versorgungsnotwendig anerkannt oder eine Entscheidung zurückgestellt hat (zB bei speziellen Augentumoren oder bei Prostatakarzinomen), bleiben davon unberührt und sind weiterhin Kassen­leistung.

Das BSG konnte Rechtsfehler des GBA bei dessen Entscheidung zum Ausschluss der Protonen­therapie bei Brustkrebs nicht feststellen. Die Einschätzung, dass die Wirksamkeit dieser Therapieform im Falle von Mammakarzinomen noch nicht ausreichend gesichert sei, hält sich im Rahmen der dem GBA zukommenden Gestaltungsfreiheit beim Erlass von Richtlinien. Dieser durfte seine Entscheidung über die Eignung und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung (Krankenhaus) versorgungsbereichsübergreifend nach denselben Kriterien treffen, wie sie auch für die ambulante vertragsärztliche Versorgung maßgeblich sind. Den Vorwurf, der GBA habe vor seiner Entscheidung den relevanten Sachverhalt nicht ausreichend ermittelt und insbesondere die geringere Strahlenbelastung der Protonentherapie nicht berücksichtigt, hat das Gericht nicht für durchgreifend erachtet. Auch eine Aussetzung der Beschlussfassung über die Protonentherapie bei Brustkrebs an­gesichts noch unsicherer Datenlage kam nach den hier maßgeblichen Verfahrensvorschriften nicht in Frage.

Zu der ebenfalls bedeutsamen Frage, ob das BMG bei Überprüfung der Richtlinienbeschlüsse des GBA auf eine Rechtsaufsicht beschränkt ist oder weitergehende Befugnisse hat (Fachaufsicht), ent­schied das BSG, dass dem BMG nur eine Rechtskontrolle dieser Beschlüsse zusteht. Dies lässt sich zwar dem Wortlaut des § 94 SGB V nicht eindeutig entnehmen, ergibt sich aber deutlich aus dem traditionellen System des Aufsichtsrechts in der Sozialversicherung und vor allem aus der Rolle und Funktion des GBA bei der Bestimmung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung in rechtsverbindlichen Richtlinien. Der Vorsitzende des 6. Senats, Prof. Dr. Ulrich Wenner, führte dazu aus: "Könnte das BMG mit Hilfe seiner Aufsichtsbefugnisse den Inhalt der Richtlinien des GBA selbst in allen Einzelheiten festlegen und damit die Gestaltungsfreiheit des GBA aushöhlen, würde dies zwangsläufig die Frage nach der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit des Erlasses untergesetzlicher Vorschriften durch ein Ministerium abweichend von den Vorgaben in Artikel 80 Grundgesetz erneut aufwerfen."



Reha-Maßnahme nur bei Einwilligung in anschließende ambulante Psychotherapie

LSG Hessen | Urteil vom 28.04.2009 | Az: – L 8 KR 370/07 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 11 II, 40 I


Es besteht kein Anspruch auf stationäre Reha-Maßnahme ohne vorherige Einwilligung in eine anschließende ambu-
lante tiefenpsychologisch fundierte (aufdeckende) Psy-
chotherapie, wenn ohne diese anschließende Therapie keine hinreichende Aussicht auf das Erreichen der Reha-
Ziele durch eine stationäre Reha-Maßnahme besteht. Reha-
Maßnahmen dürfen nur bewilligt werden, wenn sie geeig-
net sind, die angestrebten Ziele nach § 40 I i.V.m. § 11 II 1 SGB V zu erreichen.

SG Frankfurt a. M., Gerichtsb. v. 27.11.2007 - S 25 KR 278/04 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. BSG, Beschl. v. 06.08.2009 - B 1 KR 102/09 B - BeckRS 2009, 69175 wies die Nichtzulassungsbeschwerde zurück, weil sie kein zugelassener Prozessbevollmächtigter i.S. des § 73 IV SGG eingelegt habe.



Hüftprotektoren sind keine Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung

BSG | Urteil vom 23.04.2009 | Az: B 3 KR 11/07 R

Relevante Normen: SGB XI § 78 Abs. 2 Satz 2
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: Juris


Nach Ansicht des BSG dienten Hüftprotektoren weder der Erfolgssicherung einer Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung. Bei ihrer Anwendung handele es sich um eine reine Sturzfolgenprophylaxe, die in die Eigenverantwortung des einzelnen Versicherten fällt

Hüftprotektoren sollen bei sturzgefährdeten Personen das Risiko von Oberschenkel- und Hüftbrüchen reduzieren. Dazu werden Hartschalen aus Kunststoff oder weiche Polster aus Schaumstoff in spezielle Schutzwäsche eingebracht. Auf diese Weise sollen die auf den Hüftknochen einwirkenden Kräfte verringert werden, indem die Aufprallenergie absorbiert und auf das Weichgewebe verteilt wird.

Das BSG hat auf eine mögliche Leistungspflicht der Pflegekassen hingewiesen.



Magenbandverkleinerung

SG Detmold | Urteil vom 20.02.2009 | Az: – S 5 KR 158/06 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 27 I 1 u. 2 Nr. 5, 39 I


Die chirurgische Therapie der Adipositas (hier: BMI 44,16 kg/m²) setzt voraus, dass die Maßnahme notwendig ist und die besonderen Indikationen für eine solche Therapie gegeben sind. An der Erforderlichkeit fehlt es, wenn das zuvor durchzuführende Basisprogramm bislang nicht befolgt
worden ist. Das SG wies die Klage ab.



BGB / SGB V: Klausel zur Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung

BGH | Urteil vom 18.02.2009 | Az: IV ZR 11/07

Relevante Normen: BGB: § 305c Abs. 2, BGB § 307 Abs. 2, SGB V: § 73 Abs. 1a
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("hausärztlicher Internist") gleichsteht.

2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.



Krankenkasse muss nur bei ordnungsgemäßem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld zahlen

Hessisches LSG | Urteil vom 15.01.2009 | Az: L 8 KR 169/06

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Wird ein Arbeitnehmer während des Urlaubs krank, so werden die Tage der Arbeitsun-fähigkeit nicht auf den Jahresurlaub angerechnet und er erhält Krankengeld. Dies gilt auch bei einem Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union. Vorausset-zung ist allerdings, dass der Versicherte das in europarechtlichen Verordnungen be-stimmte Meldeverfahren eingehalten hat. Dies geht aus einem heute veröffentlichten Urteil des 8. Senats des Hessischen Landessozialgerichts hervor.

Der Versicherte war seit 1980 in einer Frankfurter Druckerei beschäftigt. Im Oktober 2001 reiste der 60jährige Spanier mit seiner Frau in sein Heimatland, um dort seinen Erholungsurlaub zu verbringen. Dort erkrankte er. Der behandelnde spanische Arzt be-scheinigte ihm während der folgenden 17 Monate Arbeitsunfähigkeit wegen eines Rückenleidens. Im April 2003 kehrte er nach Frankfurt zurück und beantragte Krankengeld. Die gesetzliche Krankenversicherung lehnte die Zahlung von 72.000 € Krankengeld ab. Der Kläger habe seine Arbeitsunfähigkeit zu spät mitgeteilt. Auch sei die lange Zeitdauer der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit medizinisch nicht nachvollziehbar.

Die Sozialrichter beider Instanzen gaben der Krankenkasse Recht. Der Kläger habe seine Arbeitsunfähigkeit nicht nachgewiesen. Spätestens drei Tage nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit hätte er die ärztliche Krankschreibung beim spanischen Träger der Krankenversicherung (Gesundheitsamt) vorlegen müssen. Nach einer Kontrolluntersuchung hat diese Stelle die deutsche Krankenkasse des Versicherten zu informieren. Diese erhält hierdurch die Möglichkeit, eine Untersuchung durch einen Arzt ihrer Wahl zu veranlassen. Dieses Verfahren – so die Richter – sei dem Kläger bekannt gewesen. Denn bereits von Juli 1997 bis Februar 1998 sei er bei einem Urlaubsaufenthalt in Spanien arbeitsunfähig gewesen und dies ordnungsgemäß gemeldet. Die Krankenkasse zahlte ihm daraufhin Krankengeld.

Nicht glaubhaft sei, dass das spanische Gesundheitsamt ihm mitgeteilt habe, er müsse lediglich die Krankschreibungen seinem Arbeitgeber zuschicken. Schließlich habe er während der 17 Monate kein Krankengeld erhalten und sich dennoch nicht bei seiner Krankenkasse gemeldet. Daher habe er sich wohl erst nach seiner Rückkehr entschlossen, Krankengeld zu beantragen. Unbeachtlich sei zudem, dass er regelmäßig seinen Arbeitgeber über die Arbeitsunfähigkeit informiert habe. Denn der Krankenkasse sei es nicht zuzurechnen, wenn ein Arbeitgeber Krankmeldungen nicht an sie weiterleitet.

Die Revision wurde nicht zugelassen. Das Urteil wird unter www.rechtsprechung.hessen.de ins Internet eingestellt.



Beschränkte Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Hessisches LSG | Urteil vom 17.12.2008 | Az: L 1 KR 143/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht
Quelle: Pressemitteilung des Hess. LSG


Für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, die am Körper der privat versicherten Ehefrau eines Versicherten durchgeführt werden, muss die gesetzliche Krankenversicherung nicht aufkommen. Dies entschied in einem heute veröffentlichten Urteil der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.

Ehemann nur eingeschränkt zeugungsfähig
Der 1968 geborene Kläger aus dem Lahn-Dill-Kreis ist gesetzlich, seine Frau privat krankenversichert. Aufgrund der eingeschränkten Zeugungsfähigkeit des Ehemanns unterzog sich das Paar im Jahr 2004 einer künstlichen Befruchtung. Die gesetzliche Krankenversicherung übernahm die Kosten für die am Körper des Mannes durchgeführten und die extrakorporalen Maßnahmen. Die Übernahme der Kosten in Höhe von knapp 3.500 € für die am Körper der Frau vorgenommenen Behandlung lehnte sie hingegen ab. Die private Krankenversicherung der Frau verweigert – ebenso wie die Beihilfestelle - mit dem Hinweis auf das Verursacherprinzip die Erstattung.

Die Ehefrau muss Behandlung selbst tragen.
Die Richter beider Instanzen erklärten, dass die gesetzliche Krankenversicherung nicht verpflichtet sei, die Kosten zu tragen. Deren Leistungspflicht umfasse nur Behandlungen an ihren Versicherten. Bei der künstlichen Befruchtung gehörten hierzu zwar auch die Maßnahmen, die außerhalb des Körpers - z. B. in einem Kulturgefäß - erfolgen. Anders sei dies hinsichtlich der Behandlung des Ehegatten, der nicht gesetzlich versichert ist. Komme sonst niemand für diese Kosten auf, müsse dies nicht von der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten ausgeglichen werden.