Urteile: 114-105 | 104-95 | 94-85 | 84-75 | 74-65 | 64-55 | 54-45 | 44-35 | 34-25 | 24-15 | 14-5 | 4-1 |

Zur Kostenerstattung für drittmalige Versorgung mit Spender-Herzklappe in London

BSG | Urteil vom 17.02.2010 | Az: B 1 KR 14/09 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Das BSG hat entschieden, dass eine deutsche Krankenkasse die Kosten für die drittmalige Versorgung ihres Versicherungsnehmers mit einer Spender-Herzklappe in London nur beschränkt übernehmen muss.

Nach Auffassung des Gerichts kann eine Kostenerstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitere, weil der Kläger eine vergleichbare, "dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung" i.S.v. § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V auch in Deutschland hätte erlangen können. Der Kläger könne sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil sie ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgte. Höhere Kostenerstattungsansprüche resultierten ferner weder aus der vollständigen Bezahlung von Voroperationen (weil sich die Versorgung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz in Deutschland seither grundlegend gebessert hat) noch daraus, dass der Kläger besonderes Vertrauen in die Londoner Krankenhausärzte setzte. Die Vorinstanz - das LSG Baden-Württemberg - musste auch nicht das Sterblichkeitsrisiko bei derartigen Operationen im In- und Ausland näher aufklären, mit dem der Kläger ein Versorgungsdefizit in Deutschland belegen wollte; eine Recherche in der Fachliteratur hätte ergeben, dass keine genauen Daten zum Risiko bei einer dritten Herzklappenoperation veröffentlicht wurden.



Oberschenkelprothese mit einem mikroprozessorgesteuerten Kniegelenk (SOG.C-LEG)

SG Detmold | Urteil vom 17.02.2010 | Az: – S 5 KR 196/08 – Berufung anhängig: LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 143/10 -

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V § 33 I


Eine Versorgung mit einem C-Leg kann in Übereinstimmung mit BSG, Urt. v. 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R - SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 nur derjenige beanspruchen, der nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben dadurch deutlichere Gebrauchs-vorteile hat. Es ist eine Einzelfallprüfung vorzunehmen, ob der Versicherte mit dem konkret begehrten Körperersatzstück, das den neuesten Stand der technischen Entwicklung darstellt, tatsächlich zurecht kommt und dessen Gebrauchsvorteile prognostisch wird nutzen können. Eine 1941 geb. Versicherte, die als eingeschränkte Außenbereichsgeherin einzustufen ist und bei der eine sechsmonatige Erprobungsphase mit einem C-Leg-Kniegelenk auf das Gangbild keinen wesentlichen Einfluss hatte, erfüllt diese Voraussetzungen nicht.



Kostenübernahme für Elektrorollstuhl

Sozialgericht Dresden | Urteil vom 20.01.2010 | Az: S 25 KR 365/08

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


Das Sozialgericht Dresden hat mit Urteil vom 20.01.2010
festgestellt, dass die Krankenkasse einem Schwerbehinderten auch dann einen Elektrorollstuhl bezahlen muss, wenn dieser stets auf eine Begleitperson
angewiesen ist. Allerdings muss der Betroffene in der Lage sein, den Rollstuhl im Straßenverkehr sicher zu führen.



Zum Anspruch eines GKV-Patienten mit geschädigten Pfeilerzähnen auf Zahnersatz mit Implantaten

LSG Baden-Württemberg | Urteil vom 15.12.2009 | Az: L 11 KR 4668/09

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Auch ein gesetzlich Versicherter hat Anspruch auf Ersatz implantologischer Leistungen bei einer dauerhaft bestehenden Xerostomie nach einer Tumorbehandlung, da eine Ausnahmeindikation im Sinne der Behandlungsrichtlinie vorliegt, und zum anderen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.



Kontrolluntersuchungen nach einer Herztransplantation

LSG Thüringen | Urteil vom 01.12.2009 | Az: - L 6 KR 1179/06 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 60, 92 I 2 Nr. 12, 115a II 2 bis 4; KrTrRL


Leitsatz: Kontrolluntersuchungen nach einer Herztransplan-tation sind keine nachstationären Behandlungen. Untersuchun-
gen zwischen viermal und zweimal jährlich erfüllen auch nicht die Voraussetzungen einer „hohen Behandlungsfrequenz“ im Sinne der Krankentransport-Richtlinien (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 19.01.2006 – L 5 KR 65/05 – RID 06-02-106). SG Gotha, Urt. v. 14.11.2006 – S 3 KR 2480/04 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.



Private Krankenversicherung darf nicht auf BEL-Liste verweisen

Amtsgericht München | Urteil vom 05.11.2009 | Az: 141 C 25047/07

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Die Erstattung von Laborleistungen beschäftigt die Gerichte bundesweit.

Im November 2009 hat das Amtsgericht München ein für Patienten und Zahnärzte ermutigendes Urteil gefällt. Das Amtsgericht widersprach dem Standpunkt vieler privater Krankenversicherer, im vorliegenden der Bayerischen Versicherungskammer, ihren Versicherungsnehmern nicht höhere Vergütungssätze erstatten zu brauchen als in dem von den Spitzenverbänden der Zahntechniker entwickelten Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL) festgelegt sind. Dem hat das Amtsgericht nun eine Absage erteilt und die Erstattungsfähigkeit an den ortsüblichen und angemessenen Kosten angelehnt.



Anspruch auf Elektrorollstuhl

BSG | Urteil vom 12.08.2009 | Az: B 3 KR 8/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Das BSG hat entschieden, daß ein Behinderter dann Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl hat, wenn er ohne diesen nur mit Hilfe einer Begleitperson in der Lage ist, den Nahbereich der Wohnung mit einem vorhandenen Aktivrollstuhl zu erreichen (BSG, Urteil vom 12.08.2009, Az. B 3 KR 8/08 R). Der Elektrorollstuhl dient dann dem Ziel, dem Behinderten eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen, indem sein Bewegungsspielraum im Nahbereich der Wohnung durch die Unabhängigkeit von fremder Schiebehilfe spürbar erweitert wird.



Kein Anspruch eines Erwachsenen auf Arzneimittel für Kinder und Jugendliche

BSG | Urteil vom 30.06.2009 | Az: B 1 KR 5/09 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Er hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die seit Oktober 2004 angewandten Methylphenidat-haltigen Arzneimittel sowie auf künftige Versorgung mit "Concerta Retard". Denn der Kläger hat keinen Naturalleistungsanspruch auf Methylphenidat-haltige Mittel. Sie sind bisher in Deutschland und EU-weit arzneimittelrechtlich nur für Kinder über sechs Jahre und Jugendliche, nicht aber für Erwachsene zur Behandlung von ADHS zugelassen. Die Krankenkassen dürfen aber grundsätzlich Arzneimittel für eine Anwendung außerhalb ihrer Zulassung nicht gewähren. Eine Versorgung des Klägers nach den Grundsätzen des Off-Label-Use scheidet aus: Wie das LSG beanstandungsfrei angenommen hat, bestand nach de! r Datenlage nicht die erforderliche Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Die vom Kläger angeführte "EMMA-Studie" (abgeschlossen 2007, publiziert Januar 2009) ergibt nichts anderes. Sein Fall bietet auch keinen Anlass, die Off-Label-Use-Anforderungen beim Einsatz von Kinderarzneimitteln für Erwachsene zu modifizieren. Der Kläger erhielt Methylphenidat erstmals mit 19 Jahren. Der Gebrauch birgt bei labilen Erwachsenen weitergehende Gefahren als bei einem engmaschigen überwachbaren Einsatz schon im Kindesalter (Suchtpotenzial; Missbrauchsmöglicheit durch nicht bestimmungsgemäße Zufuhr). Der Kläger wurde auch nicht schon als Kind oder Jugendlicher indikationsbezogen versorgt und will nicht nur eine Weiterführung der Therapie. Anhaltspunkte für einen "Seltenheitsfall", ein "Systemversagen" oder eine notwendige verfassungskonforme Erweiterung des Leistungsrechts des SGB V bestehen ebenfalls nicht. Für den krankenversicherungsrechtlichen Anspruch ist es ohne Belang, dass deutsche! ärztliche Leitlinien Methylphenidat auch bei Erwachsenen mit ADHS als "Mittel der ersten Wahl" ansehen. Ebenso ist unerheblich, dass der Wirkstoff im Ausland zT eine Erwachsenenzulassung besitzt; an den qualifizierten Voraussetzungen für einen Einzelimport (§ 73 Abs 3 AMG) auf Kosten der Krankenkassen fehlt es.

Vorinstanzen:
SG Mannheim - S 4 KR 3802/05,
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 6030/06



Kein Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz

BSG | Urteil vom 30.06.2009 | Az: B 1 KR 19/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: Pressemitteilung des BSG


Eine Versicherungsnehmerin hat ohne vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse keinen Anspruch auf einen Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz.

Die beklagte AOK genehmigte der bei ihr versicherten Klägerin im Juli 2004 eine zahnprothetische Versorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan eines Vertragszahnarztes. Die Klägerin ließ sich allerdings nicht auf dieser Grundlage behandeln, sondern begab sich erst im März 2006 zur Zahnersatzversorgung nach Tschechien. Die Beklagte erhielt ca. zwei Wochen später die - zugleich als "Kostenvoranschlag" bezeichnete - Rechnung eines tschechischen Zahnarztes über eine Zahnersatzversorgung mit Kosten von 1.810 Euro. Die Beklagte lehnte es ab, dafür den gesetzlich vorgesehenen Festzuschuss zu zahlen, weil es an der erforderlichen vorherigen Genehmigung eines Heil- und Kostenplans fehle.

Nach Auffassung des Gerichts ist auch bei Zahnersatzversorgung im Ausland eine vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans erforderlich. Daran fehlte es der Klägerin. Das Erfordernis vorheriger Genehmigung einer zahnprothetischen Behandlung durch die Krankenkasse gelte nicht nur für eine Behandlung im Inland, sondern auch in anderen EG-Mitgliedstaaten. Das verstoße nicht gegen Europarecht. Das einheitlich geltende Genehmigungserfordernis beeinträchtige die europarechtliche (passive) Dienstleistungsfreiheit nicht, soweit - wie hier - Leistungserbringer in anderen EG-Mitgliedstaaten weder unmittelbar noch mittelbar diskriminiert werden. Der EuGH musste nicht angerufen werden, da diese Frag! e durch seine Rechtsprechung bereits geklärt ist. Die Klägerin konnte sich auf den alten, ca 1 ½ Jahre vor Behandlungsbeginn genehmigten Heil- und Kostenplan nicht mehr berufen. Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans verliere gemäß den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte nach Ablauf von sechs Monaten ihre rechtliche Wirkung.



Krankenbehandlung im Ausland

BSG | Urteil vom 30.06.2009 | Az: B 1 KR 22/08 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


Eine Rentnerin hat während eines Aufenthaltes auf Gran Canaria grundsätzlich einen Anspruch auf medizinisch notwendige Sachleistungen nach den spanischen Rechtsvorschriften (BSG mit Urteil vom 30.06.2009, Az. B 1 KR 22/08 R).
Diese Leistungen werden im Wege der sog. Leistungsaushilfe von dem nach spanischem Recht zuständigen Träger gemäß dem für diesen geltenden - spanischen - Recht mit Wirkung für die deutschen Krankenkassen erbracht.
Scheidet eine solche Sachleistungsgewährung wegen Zeitablaufs aus, kommt insofern eine Kostenerstattung in Betracht. Versicherte können solche sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsansprüche unmittelbar gegen ihre Herkunft-Krankenkasse geltend machen.