Urteile: 114-105 | 104-95 | 94-85 | 84-75 | 74-65 | 64-55 | 54-45 | 44-35 | 34-25 | 24-15 | 14-5 | 4-1 |

Beihilfegewährung bei sog. Analog-Abrechnung durch Ärzte

OVG Sachsen-Anhalt | Beschluss vom 24.11.2010 | Az: – 1 L 146/10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BBhV § 58 I; BhV § 5 I 2; GOÄ § 6 II


Leitsatz:
1.Die Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (BhV) vom 01.11.01 findet in Sachsen-Anhalt im Falle von Aufwendungen von Landesbeamten, die vor dem Inkrafttreten der BBhV ent-
standen sind, weiterhin Anwendung.

2.Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebühren-ordnung für Ärzte (GOÄ). Grundsätzlich angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.

3.Ist eine vorgreifliche Entscheidung im ordentlichen Rechts-
weg über die Berechtigung der ärztlichen Forderung gegen-
über dem Beamten nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.

4.Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden, und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebüh-renordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen.

5.Da die GOÄ in § 6 Abs. 2 die Abrechenbarkeit von Leis-
tungen vorsieht, die nicht in der GOÄ explizit aufgeführt sind, sind auch sog. Analogleistungen nicht per se von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen.

6.Dass hierbei das von der Bundesärztekammer herausge-gebene Analogverzeichnis zu berücksichtigen ist, bedeutet allein, dass für ärztliche Leistungen, die in dem Verzeichnis
aufgenommen sind, eine Regelvermutung dahingehend exis-
tiert, dass diese angemessen im Sinne der Beihilfevorschrif-
ten sind und die Festsetzungsstelle in diesen Fällen im Allge-meinen nicht mehr die Angemessenheit gesondert zu über-
prüfen hat.

7.Sofern eine ärztliche Leistung nicht in das Verzeichnis aufgenommen ist, hat die Festsetzungsstelle im konkreten Einzelfall zu prüfen, ob die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ vorliegen, d. h. eine analoge Bewertung überhaupt zulässig ist und die Aufwendungen des vom Arzt berech-
neten Betrages einer vertretbaren Auslegung der Gebüh-
renordnung entsprechen.

8.Zur Abrechenbarkeit osteopathischer Behandlungen ei-
nes Beamten durch einen Arzt.



CPM-Schultergelenkbewegungsmaschine

SG Lüneburg | Urteil vom 23.11.2010 | Az: – S 6 KR 275/08 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 2 II 1, IV, 13 III, 27 I 2 Nr. 3. 33 I 1, IV 1, 82 I; BMV-Ä § 30 VIII; EKV-Ä § 16 VIII


Eine Krankenkasse hat die Kosten für die Miete einerCPM-Schultergelenkbewegungsschiene zu erstatten, wenn der Versicherte im Glauben war, eine Sachleistung der gesetz-lichen Krankenversicherung zu erhalten. Aus §30VIIIBMV
-Ä/§ 16 VIII EKV-Ä ergibt sich keine Verpflichtung des ge-
setzlich Krankenversicherten, ein vertragsärztlich verord-
netes Hilfsmittel vorab von der Krankenkasse genehmigen zu lassen. Diese Vorschriften regeln die Modalitäten der Abgabe. Adressat ist der abgebende Leistungserbringer und nicht der die Leistung erhaltende Versicherte (Leis-tungsempfänger). Unabhängig davon wäre bereits zweifel-
haft, ob sich aus den zwischen der KBV und den Kranken-kassen geschlossenen Verträgen überhaupt Verpflichtun-
gen der Versicherten ergeben können.
Das SG gab der Klage statt. Die Entscheidung wird in juris als Urteil des SG Braunschweig angegeben.



Helmtherapie:Behandlung einer vorhandenen Schädelsymmetrie mittels Kopforthese

SG Aachen | Urteil vom 18.11.2010 | Az: – S 2 KR 151/10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 2 I, 12 I, 13 III, 27 I, 135 I


Zwar steht für die Korrektur der Schädelform aufgrund der Entwicklung der Knochenstruktur des Kindes nur eine be-
stimmte Zeit zur Verfügung. Dieser zeitliche Spielraum ist jedoch nicht so knapp bemessen, dass eine vorherige Antragstellung und ein Zuwarten auf eine Reaktion der Krankenkasse nicht zumutbar sind. Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine bestimmte Therapie - im vorliegenden Fall die Helmtherapie - nach ei-
gener Einschätzung der Versicherten oder der behandeln-
den Ärzte positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Bei der Behandlung der Plagiocephalie (Schädelasymetrie) mittels Kopforthesen handelt es sich um eine neue, mangels ent-
sprechendem Antrag vom Gemeinsamen Bundesaus-schuss bislang nicht überprüfte Behandlungsmethode, bei der durch Einsatz eines speziell und individuell angefertigten
Helms das Wachstum des Kopfes bei einem Kleinkind günstig beeinflusst werden soll. Ein medizinischer Vorteil der Helmtherapie gegenüber klassischen Behandlungsme-thoden, wie entsprechender Lagerung oder Krankengym-nastik, ist nicht gegeben. Das SG wies die Klage ab.



Anspruch eines Sehbehinderten auf sog. Tafelkamera

LSG Rheinland-Pfalz | Urteil vom 18.11.2010 | Az: – L 5 KR 23/10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V § 33; SGB XII § 54 I 1 Nr. 1; SGB IX § 14


Ein Sehbehinderter hat im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 54 I 1 Nr. 1 SGB XII Anspruch auf Versorgung mit einer Zweitkamera für ein Bildschirmlesegerät (Tafelkamera), wenn diese erforderlich und geeignet ist, ihm den Schulbesuch im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht zu ermöglichen oder zu erleichtern.
SG Koblenz, Urt. v. 14.01.2010 - S 5 KR 342/09 - verurteilt die Bekl., die Kl. mit einem Bildschirmlesegerät Sony EVI-D70 als Tafelkamera zu versorgen, das LSG wies die Berufung mit der Maßgabe zurück, dass die Bekl. verurteilt wird, die Kosten für eine zweite Kamera zur Ergänzung des vorhandenen Bild-
schirmlesesystems im Rahmen der Eingliederungshilfe zu übernehmen.



Immuntherapie eines Mammakarzinoms mit dendritischen Zellen

LSG Baden-Württemberg | Urteil vom 16.11.2010 | Az: – L 11 KR 1871/10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 2 I, 12 I, 13 III, 27 I, 135 I


Ansprüche nach § 13 III 1 Fall 2 SGB V sind nur gegeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abge-
lehnt hat und dem Versicherten „dadurch“ Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Hieran fehlt es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Versor-
gung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre oder wenn der Ver-
sicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war. Die Hyperthermie-Behandlung und Aku-
punktur wurden vom GBA, abgesehen von Ausnahmen,
von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Diese Therapien zählen daher nicht zum Leistungskatalog der GKV. Für die Behandlung mit dendritischen Zellen, kostimulatorischen Hitzeschockproteinen und inaktivierten onkolytischen Viren, fehlt es an der nach § 135 SGB V notwendigen Anerkennung durch den GBA. SG Stuttgart, Urt. v. 28.01.2010 – S 2 KR 902/09 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.



Zahnärzte: kieferorthopädische Leistungen vor Vollendung des 18. Lebensjahres

OVG Berlin-Brandenburg | Urteil vom 11.11.2010 | Az: – OVG 4 B 22.10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BG Brandenburg § 44 I; BhV §§ 5 I 1, 6 I 1 Nr. 1 u. Nr. 2 Anl. 2; SGB V § 28


Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungs-beginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Al-
tersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopä-dische Behandlung erfordern; zudem ist ein Heil- und Kos-
tenplan vorzulegen. Mit dieser Regelung hat sich der Vor-
schriftengeber der Rechtslage im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung angeschlossen; dort werden die Kosten für eine allein kieferorthopädische Behandlung bei
Erwachsenen nicht mehr übernommen, weil der Gesetz-
geber der Auffassung ist, dass mit der Behandlung aus medizinischen Gründen vor Abschluss des Körperwachs-
tums begonnen werden soll und kieferorthopädische Be-
handlungen bei Erwachsenen in aller Regel nur aus ästhe-tischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizini-
scher Vorsorge in früheren Jahren erfolgen.



Keine Beihilfe bei medizinisch nicht notwendiger ärztlicher Behandlung

VG für das Saarland | Urteil vom 02.11.2010 | Az: – 3 K 478/10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BhV Saarland § 4 I; GG Art. 33


Leitsatz: Keine Beihilfe zu Aufwendungen für medizinisch nicht notwendige ärztliche Behandlung.



Multifunktionsrollstuhl bei vollstationärer Pflege

LSG Baden-Württemberg | Beschluss vom 02.11.2010 | Az: – L 11 KR 4896/10 ER-B –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V § 33; SGG § 86b II


Seit dem GKV-WSG hängt der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am
Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfs-
mitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebe-
trieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. So-
weit es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des tägli-
chen Lebens geht, soll nach dem Willen des Gesetzgebers deshalb eine Leistungspflicht der GKV auch dann beste-
hen, wenn durch die Hilfsmittelversorgung ein Behinde-rungsausgleich bzw. eine Teilhabe am Leben der Gemein-schaft nur noch in eingeschränktem Maße erreicht und eine
selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe nicht mehr ermöglicht werden kann. EinMultifunktionsrollstuhl fällt als ein Adaptivrollstuhl, da er die Anpassung an die Bedürfnis-
se des Versicherten ermöglichen soll, schon nach dem Abgrenzungskatalog in die Leistungspflicht der GKV. SG Reutlingen, Beschl. v. 06.09.2010 - S 14 KR 2675/10 ER - wies den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ab, das LSG verpflichtete die Bekl., dem Ast. einen Multi-funktionsrollstuhl mit geteilten und hochschwenkbaren Armlehnen, einem Sicherheitsgurt, einem Therapietisch, einer Sitz- und Rückenverstellung und mit Kopfstütze zur Verfügung zu stellen.



Mutter-Kind-Maßnahme: gesundheiltiche Belastungen aus der Stellung als Mutter

SG Karlsruhe | Urteil vom 28.10.2010 | Az: – S 3 KR 2544/09 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 23 I, 24 I


Nach dem systematischen Kontext der §§ 23, 24 SGB V ist Zweck der Leistungen nach § 24 SGB V die Reduzierung von gesundheitlichen Belastungen, die wesentlich aus der Eltern-Kind-Beziehung herrühren. Ziel der Leistungen kann mithin deshalb nur die Minderung solcher gesundheitlicher
Belastungen sein, die in wesentlicher Hinsicht durch ge-
sundheitliche Belastungen aus der Stellung der Versicher-
ten als Mutter eines oder mehrerer Kinder verursacht und/
oder aufrecht erhalten werden. Zweck der Leistungen in diesem Sinne ist mithin, im Rahmen stationärer Vorsorgeleis-tungen durch ganzheitliche Therapieansätze unter Einbe-ziehung psychologischer, psychosozialer und gesundheits-fördernder Hilfen den spezifischen Gesundheitsrisiken von Müttern und Vätern entgegenzuwirken. Eine Leistung nach § 24 SGB V kann dann nicht beansprucht werden, wenn das Vorsorgeziel mit anderen, auch ambulanten Maßnah-
men ebenso erreicht werden kann. Allerdings kann dies nicht ausschließlich nach den Möglichkeiten der medizini-
schen Versorgung selbst zu beurteilen sein, sondern da-
nach, ob die Versicherten dem sie gesundheitlich belast-
enden Einfluss ihrer Kinder bzw. ihrer spezifischen Rolle als Erziehender weiter ausgesetzt sind oder ob sie jeden-
falls für die Dauer einer Vorsorgemaßnahme Entlastung erfahren sollen und deshalb eine ambulante Maßnahme am
Wohnort gerade wegen der aus der Eltern-Kind-Beziehung herrührenden gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht ge-
eignet entgegenwirken kann. Für die Beurteilung, ob eine Ermessensreduzierung auf Null angenommen werden kann, ist maßgebend, ob bei fehlendem wesentlichen Erkran-kungsrisiko des Kindes die zu gewährende Leistung tat-
sächlich und/oder rechtlich zumutbar ohne das Kind nicht durchgeführt werden kann. Das SG verurteilte die Bekl., der Kl. eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme zu gewähren.



Autologe Knorpelzelltransplantation

LSG Baden-Württemberg | Beschluss vom 14.10.2010 | Az: – L 11 KR 2753/10 –

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: SGB V §§ 13, 27, 135


Leitsatz: Versicherte der GKV haben (zumindest derzeit) keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine autologe Knorpelzelltransplantation. SG Freiburg, Urt. v. 18.03.2010 - S 11 KR 1277/09 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.