Urteile: 114-105 | 104-95 | 94-85 | 84-75 | 74-65 | 64-55 | 54-45 | 44-35 | 34-25 | 24-15 | 14-5 | 4-1 |

Männliche Glatzen sind keine Behinderung – Perücke nicht erstattungsfähig

Hessisches Landessozialgericht | Urteil vom 07.03.2006 | Az: L 1 KR 183/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: Pressinformation des Landessozialgerichtes Hessen vom 18.05.2006


Da Haarausfall bzw. Kahlköpfigkeit bei Männern weder ihr Ansehen noch ihre soziale Stellung in Beruf und Gesellschaft beeinträchtige, stelle Glatzköpfigkeit keine Behinderung dar und muss auch nicht durch die Krankenkassen ausgeglichen werden. Das entschied das Hessischen Landessozialgericht.

Im zugrundeliegenden Fall hatte ein heute 57jähriger Leiter einer Ausbildungswerkstatt nach einer Krebserkrankung und anschließender Chemotherapie einen totalen Haarausfall erlitten und forderte von seiner Krankenkasse Kostenerstattung für eine Perücke. Er machte geltend, dass seine ohnehin schwere seelische Belastung durch die Krankheit durch den Haarverlust noch verstärkt worden sei und er sich wegen Depressionen in psychotherapeutischer Behandlung befinde.

Das Sozialgericht Gießen hatte die Klage auf Kostenerstattung einer Perücke zurückgewiesen, da Krankenkassen Haarersatz nur bei entstellenden Veränderungen der Kopfhaut gewähren müssten. Dies sei hier nicht der Fall. Psychische Probleme aufgrund des Haarverlustes seien mithilfe einer Psychotherapie zu behandeln.

Das Landessozialgericht bestätigte nun die Rechtsauffassung der ersten Instanz und wies die Berufung des Klägers zurück. Haarausfall bei Männern sei keine Behinderung, die psychischen Beeinträchtigungen aufgrund der Kahlköpfigkeit müssten mit den Mitteln der Psychotherapie, nicht jedoch in Form der Bereitstellung eines Hilfsmittels wie der Perücke ausgeglichen werden.



Berechnung von Krankengeld

BSG | Urteil vom 21.02.2006 | Az: B 1 KR 11/05 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht
Quelle: BSG - Pressemitteilung vom 22.02.06


Das Bundessozialgericht hat zur Berechnung von Krankengeld entschieden, welche Gehaltsbestandteile zu berücksichtigen sind.

Streitig war die Anrechnung von Einmalzahlungen und die Frage, ob das kalendertägliche Krankengeld auch bei gewährten Einmalzahlungen das kalendertägliche Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen darf.

Sachverhalt:

Die beklagte Ersatzkasse gewährte dem bei ihr versicherten Kläger ab 25.12.1999 Krankengeld (Krg). Sie legte der Krg-Berechnung dabei zunächst nur das laufend gewährte Arbeitsentgelt zu Grunde und zahlte Krg in Höhe von 90 v.H. des zuletzt abgerechneten laufenden Nettoarbeitsentgelts (kalendertäglich 80,42 DM). Der Kläger legte hiergegen Widerspruch ein, weil bei der Krg-Berechnung auch Einmalzahlungen zu berücksichtigen seien. Nach Inkrafttreten des Gesetzes zur Neuregelung der sozialversicherungsrechtlichen Behandlung von einmalig gezahltem Arbeitsentgelt (Einmalzahlungs Neuregelungsgesetz) vom 21.12.2000 (BGBl I 1971) half die Beklagte dem Widerspruch teilweise ab: Sie bezog nunmehr auch die in den letzten zwölf Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit gewährten Einmalzahlungen in die Krg-Berechnung ein und zahlte dem Kläger für die Zeit bis zum 31.5.2000 kalendertägliches Krg in Höhe von 89,35 DM. Sie führte aus, auch unter Berücksichtigung von Einmalzahlungen dürfe das Krg nicht höher sein als das zuletzt laufend gezahlte Nettoarbeitsentgelt in Höhe von 89,35 DM. Soweit der Kläger darüber hinausgehend Krg in Höhe von täglich 98,69 DM ( § 47 Abs 1 Satz 4 SGB V), dh 90 v.H. des um pauschalierte Netto-Einmalzahlungen erhöhten laufenden Nettoarbeitsentgelts (sog kumuliertes tägliches Nettoarbeitsentgelt), wies die Beklagte seinen Widerspruch zurück. Klage und Berufung des Klägers sind erfolglos geblieben. Die Vorinstanzen haben darauf hingewiesen, dass das kalendertägliche Krg auch bei gewährten Einmalzahlungen das kalendertägliche Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen dürfe. Versicherte sollten nicht an der Arbeitsunfähigkeit "verdienen". Bei Berücksichtigung von Einmalzahlungen erhöhe sich der Zahlbetrag des Krg auf höchstens 89,35 DM

Mit seiner Revision begehrt der Kläger für die Zeit vom 25.12.1999 bis 31.5.2000 die Zahlung von weiteren 9,34 DM je Kalendertag (Differenz zwischen 98,69 DM und 89,35 DM). § 47 Abs 1 Satz 4 SGB V sei verfassungskonform dahin auszulegen, dass bei erfolgten Einmalzahlungen sowohl bei der Berechnung des Regelentgelts als auch bei der Begrenzung des Krg auf 90 v.H. des kalendertäglichen Nettoarbeitsentgelts das einmalig gezahlte Arbeitsentgelt mitberücksichtigt werden müsse. Die Beklagte sei nicht berechtigt, das Krg trotz der vom Versicherten bezogenen Einmalzahlungen auf 100 v.H. des nur aus laufendem Arbeitsentgelt berechneten kalendertäglichen Nettoarbeitsentgelts - hier auf 89,35 DM - zu begrenzen.

Entscheidung:

Der Senat konnte nicht abschließend über die Sache entscheiden und hat den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das dem Kläger zustehende Krankengeld (Krg) ist bereits nach Maßgabe des Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes vom 21.12.2000 unter Berücksichtigung von Einmalzahlungen zu berechnen, obwohl es um Krg-Zeiten vor Erlass dieses Gesetzes geht. Das Gesetz misst sich insoweit Rückwirkung bei. Sicher ist, dass der Kläger wegen der Höhe seines Nettoarbeitsentgelts keinen Anspruch auf Krg in Höhe von 70 vH des kumulierten kalendertäglichen Regelentgelts hat. Ob ihm Krg in Höhe von 90 v.H. des kumulierten kalendertäglichen Nettoarbeitsentgelts zusteht oder ob sein Krg von der Beklagten zu Recht auf 100 v.H. des zuletzt aus laufendem Arbeitsentgelt erzielten Nettoentgelts begrenzt worden ist, konnte der Senat nicht abschließend entscheiden. Die Entscheidung hierüber hängt von der Zusammensetzung und der Rechtsnatur der dem Kläger gewährten Einmalzahlungen ab. Hierzu bedarf es weiterer Tatsachenfeststellungen des LSG.

Das kumulierte kalendertägliche Nettoarbeitsentgelt wird durch Addition des tatsächlichen kalendertäglich laufenden Nettoarbeitsentgelts mit den pauschalierten kalendertäglichen Netto-Einmalzahlungen ermittelt. Beim kumulierten kalendertäglichen Nettoarbeitsentgelt werden die dem Arbeitnehmer gewährten beitragspflichtigen Einmalzahlungen - wenn auch pauschaliert - in ihrer tatsächlichen Relation zum laufenden Arbeitsentgelt berücksichtigt. An dieser tatsächlichen Relation zum laufend gezahlten Arbeitsentgelt fehlt es indessen, wenn das Krg beim Vorhandensein von Einmalzahlungen auf 100 vH des letzten laufenden Nettoarbeitsentgelts begrenzt wird.

Vor dem Hintergrund der beiden Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zu Einmalzahlungen bedarf es daher nach Auffassung des Senats einer verfassungskonformen Auslegung des § 47 Abs 1 Satz 3 SGB V. Diese ist in Fällen angezeigt, in denen sich die Einmalzahlungen ganz überwiegend, nämlich zu zwei Dritteln oder mehr, aus Vergütungsbestandteilen zusammensetzen, die der Arbeitgeber im Falle krankheitsbedingter Fehltage kürzen oder gänzlich verweigern darf. Die Zahlung von Krg in Höhe von 100 v.H. des zuletzt aus laufend gezahltem Arbeitentgelt erzielten Nettoarbeitsentgelt genügt in solchen Fällen nicht den Anforderungen des BVerfG an eine grundgesetzkonforme Berücksichtung von Einmalzahlungen. Vielmehr ist dem Versicherten ein Krg in Höhe von 90 vH des kumulierten kalendertäglichen Nettoarbeitsentgelts zu gewähren.

Die pauschale Erhöhung des Höchstkrankengeldes von 90 auf 100 v.H. des zuletzt gezahlten laufenden Entgelts berücksichtigt die durch beitragspflichtige Einmalzahlungen geprägte wirtschaftliche Situation des Versicherten dagegen dann in einer den Forderungen des BVerfG angemessenen Weise, wenn sich die Einmalzahlungen nicht ganz überwiegend (zu zwei Dritteln oder mehr) aus Vergütungsbestandteilen zusammensetzen, die der Arbeitgeber im Falle krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit im Hinblick auf Fehltage kürzen oder gänzlich verweigern darf, wenn also die Einmalzahlungen dem Arbeitnehmer jedenfalls zum Teil neben dem Krg verbleiben. - In welchem Umfang der Versicherte kürzbare und welchem Umfang er nicht kürzbare Einmalzahlungen erhalten hat, ist vom LSG nicht festgestellt worden.



BSG: Zur Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung - hier des ersten ISCI -Versuches

Urteil vom 21.02.2006 | Az: B 1 KR 29/04 R

Relevante Normen: §§ 27, 27a SGB V
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt nicht die Kosten für die intrazytoplasmatischen Spermieninjektion bei weiblicher Fertilitätsstörung, wenn es an einer eindeutigen Indikation fehlt.



Versicherungsschutz für Psychotherapie umfasst keine Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten

BGH | Urteil vom 15.02.2006 | Az: IV ZR 192/04

Relevante Normen: § 1 Abs. 2 MB/KK; § 307 BGB
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


a) Die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie erstreckt, soweit sie von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird, kann auch nach Inkrafttreten des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16. Juni 1998 (BGBl. I S. 1311) nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz nunmehr auch Behandlungen durch einen Psychologischen Psychotherapeuten umfasse.

b) Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.



Rechte des mitversicherten Ehegatten in der privaten Krankheitskostenversicherung

BGH | Urteil vom 08.02.2006 | Az: IV ZR 205/04

Relevante Normen: §§ 75, 178a Abs. 1, 178a Abs. 2, 178a Abs. 3 VVG, § 328 Abs. 1 BGB
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht


1. In der privaten Krankheitskostenversicherung ist die Anwendung der §§ 74 bis 80 VVG durch § 178a Abs. 2 VVG ausgeschlossen.

2. Wird der Ehepartner des Versicherungsnehmers mitversichert (§ 178a Abs. 1 VVG) und enthalten die Versicherungsbedingungen keine besonderen Bestimmungen über seine Rechte aus dem Versicherungsvertrag, so ist er regelmäßig nicht lediglich als Gefahrsperson einer allein im Eigeninteresse des Versicherungsnehmers abgeschlossenen Versicherung anzusehen, sondern es liegt ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für fremde Rechnung und damit ein echter Vertrag zugunsten Dritter im Sinne von § 328 Abs. 1 BGB vor. Darauf, ob der mitversicherte Ehepartner einer bezahlten Erwerbstätigkeit nachgeht oder durch Tätigkeit im Haushalt zum Familienunterhalt beiträgt, kommt es insoweit nicht an.

3. Der mitversicherte Ehepartner kann nach § 328 Abs. 1 BGB eine ihn betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen. Das schließt die Berechtigung ein, den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses als grundlegende Anspruchsvoraussetzung gerichtlich feststellen zu lassen.



Beschränkung der Höchstgrenze bei der Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten

BGH | Urteil vom 18.01.2006 | Az: IV ZR 244/04

Relevante Normen: AVB Krankheitskostenversicherung, MB/KK 94 § 4 (1), MB/KK 94 § 5 (1) g
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


Die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von Höchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewählten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden.



BSG: Zur Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung, wenn beide Ehepartner gesetzlich krankenversichert sind

BSG | Urteil vom 22.03.2005 | Az: B 1 KR 11/03

Relevante Normen: §§ 27, 27a SGB V
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


1. Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind nicht erforderlich iS von § 27a Abs 1 Nr 1 SGB 5, wenn die Unfruchtbarkeit des Ehepaares auf der Zeugungs- oder der Empfängnisunfähigkeit eines Ehepartners beruht und insoweit die Möglichkeit einer Heilbehandlung besteht.

2. Der Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung setzt voraus, dass der Kinderwunsch des Ehepaares "ungewollt" nicht erfüllt werden kann.



Kassenpatient kann bei Kunstfehler privatärztliche Behandlung beanspruchen

BGH | Urteil vom 06.07.2004 | Az: VI ZR 266/03

Rechtsgebiet(e): Arzthaftungsrecht, Krankenversicherungsrecht


Ein durch einen ärztlichen Fehler geschädigter Kassenpatient ist bei der Schadensbeseitigung nicht schon deshalb auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beschränkt, weil ihm grundsätzlich der Anspruch auf Heilbehandlung gegen seine Krankenkasse auch nach einem Behandlungsfehler verbleibt.

Die Haftpflicht des Schädigers kann die Übernahme der Kosten einer privatärztlichen Behandlung für einen geschädigten Kassenpatienten umfassen, wenn nach den Umständen des Einzelfalls feststeht, daß das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung nur unzureichendeMöglichkeiten zur Schadensbeseitigung bietet oder die Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Leistung aufgrund besonderer Umstände ausnahmsweise dem Geschädigten nicht zumutbar ist.



BGH: Private Krankenversicherung muss Kosten einer homologen In-vitro-Fertilisation übernehmen

BGH | Urteil vom 03.03.2004 | Az: IV ZR 25/03

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht


Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehören auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommenen homologen In-vitro-Fertilisation (extrakorporale Befruchtung. Insoweit dient die Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen der Linderung der Krankheit des Versicherten und stellt daher eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB7KK 94 dar Fortführung von BGHZ 99, 228).



Kostenübernahme einer operativen Brustverkleinerung durch gesetzliche Krankenkasse

Sozialgericht Dortmund | Urteil vom 16.06.2003 | Az: S 16 (13) KR 86/02

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


Frauen mit krankhaftem Riesenwuchs der Brüste haben Anspruch auf operative Brustverkleinerungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen.

Dies entschied das Sozialgericht Dortmund im Falle einer Versicherten der Barmer Ersatzkasse (BEK) aus Unna. Die BEK lehnte die Kostenübernahme für die Brustverkleinerung mit der Begründung ab, die übergewichtige Versicherte müsse zunächst abnehmen.

Die hiergegen beim dem Sozialgericht Dortmund erhobene Klage hatte Erfolg. Die 16. Kammer des Gerichts kam gestützt auf ein ärztliches Sachverständigengutachten zu dem Ergebnis, dass die Gigantomastie der Brüste zu einem regelwidrigen körperlichen Zustand führe, der den Krankheitsbegriff erfülle. Die Klägerin leide an Wirbelsäulenveränderungen, die auf die Schwere der Brüste zurückzuführen seien. Eine generelle Gewichtsabnahme führe nicht automatisch zur Brustverkleinerung. Die operative Brustverkleinerung sei somit keine ästhetische Maßnahme, sondern ein medizinisch indizierter Eingriff.