Urteile: 58-49 | 48-39 | 38-29 | 28-19 | 18-9 | 8-1 |

BSG: Zur Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung, wenn beide Ehepartner gesetzlich krankenversichert sind

BSG | Urteil vom 03.04.2001 | Az: B 1 KR 40/00 R

Relevante Normen: §§ 27, 27a SGB V
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


Das BSG hatte hier zu entscheiden, ob die gesetzliche Krankenkasse auch die Kosten einer bevorstehenden ICSI-Behandlung übernehmen muss. Der Revision wurde stattgegeben und die Krankenkasse zur Kostentragung der ICSI-Behandlung verurteilt.



BSG: Zur Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung, wenn ein Ehepartner gesetzlich und der andere privat versichert ist

BSG | Urteil vom 03.04.2001 | Az: B 1 KR 22/00 R

Relevante Normen: §§ 27, 27a SGB V
Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht


Sowohl der gesetzlich versicherte Ehemann als auch die privat krankenversicherte Ehefrau litten unter einer Fertilitätsstörung. Das BSG entschied über eine Kostenteilung und eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse.



Krankenkasse muss auch bei Beitragsrückstand zahlen

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz | Urteil |Az: L 1 KR 54/04

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
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Wer in der gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichert ist, hat auch dann Anspruch auf Krankengeld, wenn er mit
seinen Beiträgen im Rückstand ist. Das entschied das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz in Mainz in einem bekannt gewordenen Urteil. Eine Ausnahme gelte allenfalls dann, wenn die Krankenkasse nachweisen könne, dass der Betroffene von vornherein seine Beiträge nicht habe zahlen wollen und der Beitritt nur erfolgt sei, um auf betrügerische Weise Krankengeld zu erhalten (Az.: L 1 KR 54/04).

Das Gericht hob mit seinem grundlegenden Urteil eine Entscheidung des Sozialgerichts Koblenz auf und gab der Klage eines Versicherten gegen seine gesetzliche Krankenkasse statt. Der Kläger war als Selbstständiger der gesetzlichen Krankenkasse freiwillig beigetreten. Als er längere Zeit krank war und nicht arbeiten konnte, weigerte sich die Kasse, ihm Krankengeld zu zahlen und verwies zur Begründung darauf, er sei mit seinen Beiträgen im Rückstand. Dies lege den Verdacht nahe, dass er der Krankenkasse nur in der Absicht beigetreten sei, Krankengeld zu erschwindeln.

Während sich das Sozialgericht von dieser Argumentation überzeugen ließ, winkte das LSG ab. Die Krankenkasse habe die betrügerische Absicht des Klägers nicht nachgewiesen. Daher sei sein Beitritt rechtlich wirksam.



Patienten können Betreuung rund um die Uhr auch daheim beanspruchen

Bundessozialgericht Kassel | Urteil |Az: B 3 KR 38/04 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
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Zu Hause gepflegte Patienten können eine Betreuung rund um die Uhr auch dann beanspruchen, wenn ihre Gesundheit nicht akut in Gefahr ist. Wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel urteilte, müsse die Krankenkasse bei der häuslichen Krankenpflege für eine Krankenbeobachtung auch dann zahlen, wenn eine Gesundheitsverschlechterung nicht konkret absehbar ist. Die Kasse habe nicht das Recht, die häusliche Krankenpflege aufzuteilen in Pflegemaßnahmen, für die sie zahlen wolle und Beobachtungszeiten, für die sie eine Leistungspflicht ablehne.

Mit seinem Urteil erklärte das Gericht eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für unwirksam. Diese hatte die Leistungspflicht der Kassen für eine Krankenbeobachtung auf lebensbedrohliche Fälle eingeschränkt, in denen die Vitalfunktionen des Patienten oder Beatmungsgeräte kontrolliert werden müssen. Mit seiner Richtlinie habe der Bundesausschuss die Leistungspflicht der Kassen ohne gesetzliche Ermächtigung eingeschränkt. Deshalb seien die Gerichte nicht an die Richtlinie gebunden. Der Bundesausschuss legt fest, welche medizinischen Leistungen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Im verhandelten Fall ging es um einen Schwerbehinderten, bei dem jederzeit mit einer Verschlechterung der Atmungsfunktion und Krampfanfällen gerechnet werden muss. Das Gericht wies die Kasse an, für den Behinderten nicht nur die tägliche Pflege, sondern auch die Beobachtungszeiten zu bezahlen.



Nicht immer Anspruch auf Krankengeld nach Krankschreibung durch Hausarzt

Bundessozialgericht Kassel | Urteil |Az: B 1 KR 18/04 R

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
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Wer von seinem Hausarzt krankgeschrieben wird, kann daraus nicht automatisch einen Anspruch auf Krankengeld ableiten. Wie das Bundessozialgericht in Kassel urteilte, dürfe ein Versicherter sich nicht auf die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung seines Arztes verlassen, wenn ihn der Medizinische Dienst der Krankenkasse kurz zuvor für gesund erklärt habe. Die Krankenkasse sei generell nicht an die Krankschreibung durch den Hausarzt gebunden, sondern könne in Zweifelsfällen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes einholen. Meinungsunterschiede müssten über ein dafür vorgesehenes Formalverfahren geklärt werden.

Im verhandelten Fall wies das Gericht die Klage einer Krankenpflegerin auf die Zahlung von Krankengeld ab. Die an einer Depression leidenden Frau war nach fünfwöchiger Krankheit vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse untersucht und für die Zukunft wieder arbeitsfähig erklärt worden. Nur einen Tag später erklärte der Hausarzt die Frau indes für weiterhin arbeitsunfähig. Dabei versäumte er es, der Einschätzung des Medizinischen Dienstes formell zu widersprechen. Dieser Fehler ging zulasten der Patientin.



Krankenkasse muss Hörgeräte-Batterien für ein taubes Kindes zahlen

Landgericht München I | Urteil |Az: 20 S 19205/03

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
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München (dpa/lby) - Eine Krankenkasse muss im Einzelfall auch Batterien für ein Hörgerät bezahlen. Das hat das Landgericht München I in einem Urteil klargestellt. Wenn eine Versicherung derartige Leistungen aus ihrem Leistungskatalog herausnehmen wolle, müsse sie dies klar in ihren Bedingungen zum Ausdruck bringen.

Im vorliegenden Fall hatte der Vater einer im Jahr 2000 geborenen Tochter Klage erhoben. Das Mädchen ist von Geburt an taub, kann mit einem so genannten Cochlear-Implantat seit dem Jahr 2002 aber hören. Die Kosten des Implantats wurden von der privaten Krankenversicherung der Familie erstattet, nicht aber die monatlichen Kosten von rund 40 Euro für die nötigen Batterien.

Die Krankenversicherung hatte sich auf ihre Versicherungsbedingungen berufen und erklärt, danach würden nur Kosten für einzeln aufgezählte Hilfsmittel - darunter auch Hörgeräte - und deren Reparatur erstattet. Die 20. Zivilkammer stellte in ihrem Urteil nun fest, bei den Batteriekosten handele es sich um erstattungsfähige Reparaturkosten für das Implantat, das die Versicherung selbst als Hörgerät und damit als erstattungsfähiges Hilfsmittel eingestuft habe. Da durch das Einsetzen der Batterien die Funktion des Implantats wieder hergestellt werde, seien die Kosten für den Batteriewechsel als Reparaturkosten anzusehen.



Private Krankenversicherung muss bei vorhandenem Hörgerät zusätzlich Mikroportanlage zahlen

AG München | Az: 211 C 5346/03

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
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München (dpa/lby) - Auch Zusatzgeräte zur Verbesserung der Qualität von bereits vorhandenen Hörgeräten müssen von der Krankenkasse bezahlt werden. Das hat das Amtsgericht München in einem jetzt rechtskräftig gewordenen Urteil entschieden.

Danach muss eine private Krankenversicherung dem Sohn eines Versicherten eine spezielle drahtlose Hörhilfe (Mikroport-Anlage) bezahlen.

Mit dem Gerät, das Nebengeräusche ausblendet, kann der beidseitig schwerhörige Bub dem Schulunterricht folgen. Die Kasse hatte sich geweigert, das rund 2000 Euro teure Gerät zu bezahlen, da ihrer Meinung nach nur normale Hörgeräte in den Leistungskatalog fallen. Die verklagte Versicherung ging nach ihrer Niederlage vor dem Amtsgericht zunächst in Berufung und argumentierte, eine Versicherung schulde nicht die Kostenerstattung für das theoretisch mögliche Optimum, sondern nur für das objektiv medizinisch Notwendige. Vor dem Landgericht München I nahm die Versicherung die Berufung dann jedoch wieder zurück.

Das Landgericht hatte zuvor in einem so genannten Hinweisbeschluss Aktenzeichen: 6 S 11128/04) betont, dass unter den Begriff Hörgerät auch Geräte fallen, die die Funktionsfähigkeit eines bereits vorhandenen Hörgeräts verbessern. Das bereits vorhandene Grundgerät habe im konkreten Fall nur eine eingeschränkte Filterwirkung und gleiche den Hörschaden des Kindes nur unzureichend aus.



Gesetzliche Krankenkassen müssen Lorenzo´s Öl zahlen

Hessiches Landessozialgericht | Urteil |Az: L 8 KR 18/05

Rechtsgebiet(e): Krankenversicherungsrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Quelle: Pressemitteilung des LSG Hessen vom 30.01.2007


Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten einer Behandlung mit dem sogenannten Lorenzo´s Öl zu erstatten, wenn es zur Behandlung der erblichen Stoffwechselerkrankung Adrenomyeloneuropathie (AMN) eingesetzt wird. Das entschied in einem aktuell veröffentlichten Urteil das Hessische Landessozialgericht.

Die AMN ist eine seltene, ausschließlich bei Männern auftretende Erbkrankheit, bei der der Fettstoffwechsel gestört ist. Die unheilbare Krankheit führt zu Schädigungen der Blasen-, Darm und Nierenfunktion, des Rückenmarks und des zentralen Nervensystems. Die Behandlung erfolgt durch eine fettreduzierte Diät und durch die Gabe von Lorenzo´s Öl, das die Konzentration überlangkettiger Fettsäuren und damit Nervenschäden vermeiden hilft.

Im Fall eines seit seinem 17. Lebensjahr an AMN leidenden und an den Rollstuhl gefesselten Patienten hatte die Krankenkasse die Kostenübernahme für Lorenzo´s Öl mit dem Argument abgelehnt, es handele sich um kein zugelassenes Arzneimittel. Die Einnahme des Spezialöls sei zwar medizinisch sinnvoll, da es aber weder apothekenpflichtig sei noch unter die Ausnahmeregelungen der Arzneimittelrichtlinien falle, könne die Kasse die Kosten nicht übernehmen.

Entgegen dem erstinstanzlichen Urteil gaben die Darmstädter Richter dem Kranken recht. Es sei für die Kostenübernahme unerheblich, dass das Spezialöl kein Medikament sei. Vielmehr ließen die Arzneimittelrichtlinien seit Oktober 2005 auch die Freistellung von Kosten einer Behandlung zu, wenn es sich um diätetische Lebensmittel handele. Lorenzo´s Öl sei als solches zu betrachten. Die Kasse müsse daher ab dem Oktober 2005 die Kosten für das Spezialöl übernehmen. Der AMN-Patient bezifferte diese auf etwa 700 € monatlich.

Der Name für das Spezialöl, der auch Titel eines Hollywoodfilmes war, rührt von einem italienischstämmigen Amerikaner, dessen Sohn Lorenzo an der seltenen Erbkrankheit litt und für den es keine Therapiemöglichkeiten gab. Die Eltern experimentierten so lange mit verschiedenen Oliven- und Rapsölen, bis das heute als Lorenzo´s Öl bekannte Spezialöl entdeckt war. Es handelt sich dabei um eine Mischung aus Glycerol-Trioleat (GTO) und Glycerol-Trieruct (GTE) im Verhältnis 1:4.